慢性乙肝抗病毒治疗的选择

时间 : 2015-11-17 16:00:44 来源：放心医苑网

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[摘要]

bsp; 广州第一军医大学南方医院骆抗先　　近年对慢性乙型肝炎病毒（hbv）感染的抗病毒治疗已有很大的发展，α干扰素（ifn-α）的应用已较有经验；一些核苷类似物已进入临床应用。　　然而，如对病例不加选择，ifn-α的

广州第一军医大学南方医院骆抗先

近年对慢性乙型肝炎病毒（hbv）感染的抗病毒治疗已有很大的发展，α干扰素（ifn-α）的应用已较有经验；一些核苷类似物已进入临床应用。

然而，如对病例不加选择，ifn-α的完全效应率迄今仍未能突破50%。核苷类似物中拉米夫定已广泛应用，解决了ifn-α未能解决的一些问题，但也存在ifn-α不存在的另一些问题。新的核苷类似物还在继续开发，可能会出现更有效的药物。

当前似应检讨这两类药物的性能，了解其差异，准确选择并合理使用，使之充分发挥各自的优势，可能对大多数慢性乙型肝炎获得完全治疗效应。

认识两者的差异

（一）治疗机制的差异ifn-α有抗病毒和激发免疫两方的作用。ifn-α治疗要使病情持久缓解，必须依靠其抗病毒效应和免疫调节两方面的作用。如病人对hbv的免疫应答低下，ifn-α治疗仅能短暂抑制hbv复制。

拉米夫定通过抑制hbvdnap而抑制病毒复制，作用迅速，1～2周内血清病毒可下降至基础水平的约10%，但抑制作用是可逆的，撤去药物后hbvdna又可逐渐回升，低于或相当于基础水平。基础病毒水平较低的病人较有可能在1年内获得完全效应。

ifn-α和拉米夫定都不能清除cccdna，停药后可以再现复制，也都不能清除整合的病理基因，难以使其表达的hbsag消失。ifn-α须激发病人充分免疫，才可能长期抑制病毒复制，cccdna和整合病毒终将自然消失，治疗效应才是持久的。拉米夫定须长期用药，抑制病毒复制直至耗竭cccdna库，才可以获得持久效应。

（二）治疗效应的差异ifn-α对所有慢性乙型肝炎病人的完全效应仅约40%，如按一些预测指标选择适应的病例，可以提高疗效。

完全效应的病人可能在3个月内hbeag转换，血清hbvdna（斑点杂交）不能检出，6个月的疗效极大多数结果稳定。hbeag阴性的变异株感染者治疗结束时效应率近似，但国外报告易复发，须延长疗程至1年。肝组织学须在疗程结束后有所好转，停药后的长期随访中才会有明显进步。

拉米夫定抑制病毒迅速，因而临床症状恢复较好，多数病人的alt可在2～3个月内复常。肝组织学在不很长的治疗后，甚至不是完全效应者也可有所好转；完全效应者可有明显进步。

抑制病毒的初始反京戏较迅速，但停药后病毒常再现，最终抑制的程度似不及ifn-α。

拉米夫定并不阻断病毒蛋白的转译，只是在长期治疗、复制病毒已被清除或已抑制至极低水平（如10000拷贝/ml以下），才可能发生血清hbeag转换。

（三）不良反应的差异ifn-α始用时较普遍有发热反应，治疗期间多有疲乏，食欲略差，较重要的是有近1/3的病人发生白细胞及/或血小板减少，偶尔还可出现自身免疫症状或精神压抑症状，但通用的剂量和疗程一般者能耐受。

ifn-α治疗期间激发免疫应答，alt可能提高，肝内炎症常更明显，可使较重的代偿性肝病失代偿。

ifn-α治疗2～3个月后可产生中和抗体而降低效应，但发生率较低，在1%～7%范围。

拉米夫定不良反应很少，代偿性肝病病人都可应用，但在应用半年后即可产生耐药性，每年至少以15%的发生率递增。

（责任编辑：jbwq）