目前世界上有3亿多人为慢性乙型
肝炎病毒（hbv）感染，我国约占半数。此种感染最终可发展为肝
硬化、肝癌，是当前who公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。为此，寻求理想的抗hbv药物一直是亟待解决的研究课题。以往α干扰素（ifn－α）被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高，且价格昂贵。近年来，许多核苷类药物被发现具有很强的抗hbv作用，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、adefovi及lobucavi等，其中以拉米夫定的研究较为深入，因此，为乙型肝炎的抗病毒治疗开辟了新的途径。本文将目前拉米夫定用于治疗慢性hbv感染的现状综述如下。拉米夫定为一口服核苷类药物，全称2’，3’－双脱氧－3－硫胞嘧啶核苷，简称3tc。因其对逆转录酶的活性具有抑制作用，最先用
艾滋病的抗病毒治疗。后来发现，3tc对hbv复制中逆转录过程的抑制作用也十分显著，于是人们开始研究其治疗慢性hbv感染的临床价值。3tc抑制hbv复制的作用机理，系药物在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dctp）竞争，进入合成中的dna链，使其不能继续延伸而终止复制。这一反应不仅在合成负股hbvdna的逆转录过程中，同样也可在合成正股hbvdan的转录过程中实现。boni等在3tc治疗过程中测定t淋巴细胞免疫功能时发现，3tc在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对hbv低反应状态的t细胞功能得以恢复，从而加强了机体对hbv的清除作用。体内外的研究还证实，3tc和其它双脱氧核苷类药物不同，在治疗剂量下，对正常的细胞分裂毫无影响，对线粒体dna的合成也无抑制作用，因而具有极好的安全性和耐受性。1.临床应用1.1慢性乙型肝炎（chb）：dienstag等最先应用3tc治疗血清hbeag和hbvdna阳性珠32名chb患者，分别口服25mg、100mg、和300mg、每日一次，连服12周。结果证明该药的耐受性很好，无明显不良反应，每日100mg和300mg的剂量均能使hbvdan降至可测水平以下，并有alt的减低。但疗程结束后，大多数病人的hbvdna重新出现，hbeag也很少消失。lai等最近报道358例chb患者使用3tc治疗的经验。用3tc25mg、100mg和安慰剂治疗的三组分别为142、143和73例，疗程一年，比较治疗前后肝组织学改善情况。结果25mg组改善者为49％、100mg组56％、安慰剂组25%；炎症坏死程度加重者，三组分别为8％、7％和26％；alt持续正常者分别为65％、72％和24％。疗程结束时，血清hbvdna水平较治疗前分别下降93％、98％和54％；100mg组16％的病人血清hbvdan消失伴hbeag转化为抗－hbe，剂组仅4％。作者认为，每日服用3tc100mg可使chb患者肝组织学明显改善，并能提高血清hbeag至抗－hbe的转化率。已有充分资料证明，3tc不仅适用于hbeag阳性珠chb患者，同样也适用于hbeag阴性/hbvdna阳性的患者,即hbv前c区变异株感染者,如tassopoulos等进行的随机对照双盲研究中,60例患者服3tc每日100mg,连用52周；另65例服安慰剂对照。结果在治疗24周时，3tc组中63％的患者hbvdna已消失，alt降至正常，而安慰剂组仅6％（p＜0.00）。疗程结束时，3tc组60％的患者肝活检示炎症坏死程度明显减轻；纤维化病变11％好转，86％无变化，可见3tc治疗hbv前c区变异株感染，同样能获得显著疗效。3tc对逆转录酶的高效抑制，可迅速阻止肝细胞内hbv的复制，切断hbvdna的来源，使新的病毒颗粒不能组装，导致hbv在肝内的循环感染过程终止。同时，在机体免疫清除的作用下，感染肝细胞的数量逐渐减少，靶抗原的合成和表达也随之减少，从而使肝内的炎症坏死反应日趋好转。honkoop等对13例慢性hbv感染者以3tc治疗6个月，研究其肝脏的组织学变化。结果所有病人在治疗期间hbvdna均转阴，肝活检标本的平均组织学活动指数（hai）以8－24周治疗后由服药前的4.4±0.8降至2.8±0.5，其中以碎屑样坏死的减轻最为明显。这些研究证明3tc确能通过对hbv的长期抑制，使chb的病情缓解，肝组织损害得以改善。1.2失代偿性
肝硬化及肝功能衰竭hbv引起的失代偿性肝硬化甚至终末期肝功能衰竭也是3tc治疗的适应症，这就为更多的患者提供了肝移植的机会。villeneuve等治疗12例严重失代偿性肝硬化患者，每日口服3tc100mg。结果除3例服药尚不足3个月者死于肝衰竭外，4例得以在用药6个月内接受了原位肝移植术。另5例服药时间平均13个月。病情显著好转，血清hbvdna消失，转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间已接近正常，child-pugh计分也由11±1降至7±1。作者认为，3tc通过抑制hbv的复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。vanthiel等报告3tc治疗9例hbv引起的肝衰竭，其中4例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另5例病情日趋稳定。上述结果说明，3tc不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。1.3脏器移植：接受肝移植的患者，如果术前hbsag阳性伴有hbv复制，术后1年内hb复发率可高达80％－90％；如果术前hbsag阳性但无病毒复制，其1年内复发率为40％－50％。肝移植术后hb复发，预后很差，一般在2－3年内发展为肝硬化或肝癌，重型肝炎的发生率也很高，因此有效地预防hb的复发是此类病人术后存活的关键。以往采用hb高效价免疫球蛋白（hbig）作为预防肝移植后hb复发的主要措施，实践证明，这种价格昂贵的被动免疫预防方法效果很差。鉴于3tc能有效地阻断hbv的复制，因而近年来改用3tc或将3tc与hbig联用，成功地预防或控制了移植肝的hbv感染。ney等报告40例因hbv感染引起的终末chb患者，在施行肝移植手术前后服用3tc，或在hbig免疫预防失败后予以3tc治疗，结果97.5％的肝移植患者存活，82.5％消除病毒血症，说明3tc在预防和治疗肝移植后hb复发方面具有重要价值。peillo等对肝移植术后hb复发者用3tc进行抗病毒治疗，每日口服100mg，连服一年。结果52例患者中仅2例死亡，1例死于革兰氏阴性杆菌败血症，另1例死于白血病，其余50例病情均得以控制。可见3tc预防和治疗肝移植后的hb复发，不仅效果好，而且安全、价廉。对于需行
肾移植的chb患者，必须在控制肝炎的前提下才能接受手术，而手术后长期大量应用免疫抑制剂又极易使肝脏的hbv感染复发或加重，直接影响肾移植的成败甚至患者的生命。ostaing等报告6例血清hbvdna阳性的chb或肝硬化患者，在接受移植后服用3tc，每日100mg，6个月后病毒血症迅速消除，alt大多降至正常，肾功能良好，且未见不良反应。juny等报告的6例中，2例在3tc治疗chb过程中接受肾移植，4例在肾移植后hb复发时给予3tc。以4－14个月的治疗，同样取得肝功能正常和病毒血症消失的良效，抗排异的免疫抑制治疗也不受影响。此外，picadi等还报告1例慢性髓性白血病患者，接受同种基因骨髓移植后出现hbv引起的肝损害，且不断加重，以3tc治疗后病情迅速控制。1.4hbsag携带者：应用3tc治疗hbsag携带者的研究很少。lai等报道42例hbeag阳性的hbsag携带者，其中36例分别口服3tc25mg、100mg和300mg，每日一次，连用4周；另6例给予安慰剂作为对照。结果服用3tc者停药时血清hbvdna均降低90％以上，对照组则无变化（p
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