痛风的肺部合并症

痛风的肺部合并症

中华结核和呼吸感染2000年第6期第23卷论著

作者：张开富刘岚韩友琴

单位：解放军第二九二医院痛风病研究室北京，100026关键词：痛风；胸腔积液；结石；肺；肺纤维化

【摘要】目的探讨痛风的肺部合并症。方法对11例痛风发病后出现肺部损害症状的患者，应用实验室、影像和病理学等检查方法。结果有4例痛风患者胸液中找到尿酸盐结晶；2例痛风咯石者，咯出结石化验，均含尿酸钠(msu)；5例痛风患者痰中见尿酸盐结晶，肺部影像和病理检查，证实纤维化存在。结论11例均符合痛风合并肺疾患的诊断。

pleualeffusionofgout

zhangkaifu,liulan,hanyouqin(theeseachinstituteofgout,the292hospitalofpla,beijing100026,china)【abstact】objectivetoinvestigatethelungcomplicationofpatientswithgout.methodslaboatoy,adiationandpathologyexaminingweeexetedto11patientswithgoutandlunginjuy.esultsuicacidcystalwasfoundinfoupatientspleualeffusionandstonesintwopatients′spittlewhichweeconsistofmonosodiumuate(msu).uicacidsaltcystalwasfoundsputuminfivepatientsaswellasfibosiswasfoundinthepatients′lungbyadiationandpathologyexamination.conclusionsthediagnosesoflungcomplicationsinelevenpatientswithgoutweeeliable.【keywods】gout；pleualeffusion；calculi；lung;pulmonayfibosis痛风是一种因嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症，主要损害关节、肾脏［1-5］、血管系统等器官，痛风合并肺部损害的报道少见［6-8］。我们于1980～1998年收治痛风患者1038例，合并肺疾患者11例。

临床资料一、一般资料合并肺疾患的11例中，肺纤维化5例，胸腔积液4例，肺结石症2例。男性10例，女性1例。11例均有急性关节炎反复发作的病史、症状和体征。痛风发病年龄37～69岁，平均(45±10)岁。发病时间2～12年，平均(8±3)年。误诊时间2～11年，平均(7.2±2.6)年。体重指数18～29kg/m2，平均(27±4)kg/m2。11例患者均否认在痛风发作之前有慢性肺部疾病史。二、主要症状及体征1.痛风合并胸腔积液4例中发热、干咳各3例,胸痛、胸闷2例。2.痛风合并肺石症2例均有刺激性呛咳，1例偶咳少量血痰。咯石粟粒至绿豆大，多为米黄色，少数呈棕色，较松脆，挤压即碎；2例分别咯出4块、数十块。3.痛风合并肺纤维化5例中发热3例，干咳5例，进行性呼吸困难4例，紫绀2例，闻及velco音5例，杵状指、趾2例。三、实验室检查1.血液：血尿酸(sua)488～1166μmol/l，平均(778±194)μmol/l；尿素氮(bun)4.8～18.0mmol/l，平均(7.0±4.0)mmol/l；肌酐(sc)86.0～384.6μmol/l，平均(144.0±87.0)μmol/l。2.尿液：ph4.5～5.5，平均(5.1±0.3)；蛋白定性：6例(+)；蛋白定量：0～1600mg/24h，平均(314±307)mg/24h。3.痰液：5例肺纤维化患者痰涂片均见尿酸盐结晶（图1）。4.胸液：胸液呈淡黄色，ivata试验：3例(＋)，1例(±)，胸液沉渣镜下4例见尿酸盐结晶。5.肺石：2例肺石症中将咯出结石化验分析，1例为纯尿酸钠(msu)，1例为msu和钙盐混合物。四、影像学检查1.x线显像：（1）骨关节11例摄x线片，8例示穿凿样或蜂窝状骨缺损影，5例伴有关节及周围软组织尿酸盐沉积影。（2）11例胸部x线片，4例胸腔积液患者中，1例示双侧、3例右侧胸腔积液影。5例肺纤维化者双肺均见肺纹理呈网状、索条状增多，伴有斑片状阴影，下肺野重于中上肺野；3例肺透亮度低，似毛玻璃样改变。2例肺石症肺片呈阴性。2.ct肺扫描：对5例肺纤维化者作肺部ct扫描，均示肺间质纤维化影像（图2）。3.核素显像：（1）肺99mtc-maa扫描：对5例肺纤维化患者行核素肺扫描，有3例示双侧大面积肺血管灌注缺损（图3），2例下肺及周边血管灌注缺失。（2）肾99mtc-dtpa核素扫描：10例痛风肾核素扫描均显示：肾半排时间（c1/2）延长及残留率(15min)增加；7例肾小球滤过率(gf）降低。五、病理检查1.痛风结节及溢出物：11例中有6例作结节切除，活组织检查均符合痛风结节改变。2例结节溃烂溢出物镜检见尿酸结晶。2.肺组织病理：5例肺纤维化中2例作肺组织病理检查，其中1例尸体取右下肺组织用福尔马林固定，另1例右下肺穿刺取活体组织，用无水酒精固定，2例切片均显示：炎细胞浸润，间质胶原纤维和平滑肌纤维增多，肺泡间隔增宽，被大量纤维组织包绕（图4），符合肺纤维化组织改变。

讨论痛风合并肺损害与引起骨关节损害的机制类同，都是sua增高后，msu在组织中沉积，致该组织发生病理性改变，只是表达的器官不同。国内外学者试验证实，体液中ph值与sua呈负相关，当sua升高时，体液中ph下降。ph为4.75时，结合状态的尿酸高达91%以上，结合形式的msu结晶，大量沉积在组织器官，是致病的主要因素。msu结晶沉积在肺泡、支气管，可形成结石，这种结石为易被x线穿过的msu，肺部x线检查多不显示结石影。肺组织和胸膜析出的msu结晶携带负电荷，体液中球蛋白中的igg带正电荷，二者有很强的亲合力，迅速结合成msu-igg，成为特殊的抗原。这种抗原msu-igg被炎性细胞吞噬，吞噬后的炎细胞，释放炎细胞趋化因子，这种趋化因子能促使炎性细胞向肺或胸膜单向迁移，并呈联级扩增、聚集，大量聚集的炎细胞在多种因素的作用下，不断发生崩解，释放出白细胞介素、前列腺素、肿瘤坏死因子、血栓活化因子及多肽类等化学介质和细胞因子。这些介质和细胞因子具有扩张血管，促进血管渗漏、组织水肿、炎细胞浸润，胶原纤维和平滑肌纤维增生的作用，进一步导致肺纤维化和胸腔积液的形成。11例患者均符合郁采蘩［9］和holmes［2］诊断痛风的条件。4例胸腔积液的胸液中均找到尿酸盐结晶。2例肺石症，咯出结石经化验，均以msu为主要成分。5例纤维化患者痰液中均在镜下见到尿酸盐结晶，并得到x线、ct扫描及99mtc-maa核素等影像学检查的证实，其中有2例还得到肺组织病理学验证。故本组11例痛风合肺部疾病的诊断依据较充分。既往痛风在国内属少见病，80年代中期痛风的发病才逐渐增加，所以国人对痛风的研究开展得较晚，对本病的认识不够深入，误诊多；痛风的长期误诊误治，sua持续升高，是造成合并症多的主要原因。本组痛风患者均是长期误诊病例，所以绝大多数病例都出现了肺、肾、骨关节等多器官同时受损害。今后随着国人饮食结构的不断改变，摄入富含蛋白食物及高能量物质的增多，痛风及合并症还将不断增加，所以应引起临床医师的重视，当患者肺部疾病找不到原因时，请别忘记检验有无痛风致病因素存在。

图1痛风肺纤维化患者痰液中的尿酸盐结晶×400图2痛风ct扫描肺纤维化表现图3肺纤维化患者核素99mtc-maa肺扫描双肺周边及下部灌注缺损图4痛风肺纤维化肺组织病理改变作者简介：韩友琴,进修医师.