小儿肺炎支原体感染的肺外表现中国综合临床1999年第15卷第6期王绪韶杨海力关键词：对肺炎支原体(mp)小儿呼吸道感染肺外疾病近年来，随着国内学者对肺炎支原体(myoplasmaspneumonia,mp)研究的深入，实验室诊断技术的不断改进和发展，证实了mp是小儿呼吸道感染的重要病源之一。研究还发现，mp尚可在呼吸道感染的基础上并发肺外多系统器官的疾病，有的可由患者的血液、脑脊液、胸腔液、心包液或由皮肤水疱中分离出mp，多数依据特异性mp血清学诊断。本文对国内有关研究进行简要综述。1神经系统损害大量资料证实其发病率占mp感染的0.1%，占mp住院病例的7.0%，占非细菌性
脑膜炎的5.0%。免疫低下者易并发，无季节性，好发年龄6～21岁。临床表现多样，多数病例先有呼吸道症状，相隔10天左右出现神经系统症状。21.0%的病人呼吸道症状缺如，直接以神经系统症状起病。可出现无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、颅神经麻痹、小脑共济失调等［1］。范永琛等［2］报道214例mp肺炎的肺外并发症中，有15例发生脑炎和脑膜脑炎。主要表现为头痛、呕吐、惊厥、精神萎靡，少数出现谵语，个别病例有尿便失禁、肌张力增强、指趾发作性剧痛，11.0%病情严重者出现昏迷。巴氏征和脑膜刺激征阳性者各占16.0%。脑脊液检查85.3%正常，余均有压力增高，细胞数(20～62)×106/l，分类以淋巴细胞为主，生化检查除2例蛋白稍高外，糖、氯化物均正常。脑电图均有不同异常改变。周晓薇等［3］报道128例mp感染的患儿中，有16例出现神经系统改变，血清mp-igm阳性10例，csfmp-igm阳性2例，pc检测mp-dna阳性13例，csfmp-dna阳性3例。12例系mp肺炎的合并症，4例为单一神经系统损害，其中3例为mp脑炎，1例为mp脑膜炎。刘善洪等［4］报道10例mp脑炎，临床表现与范永琛等报道的大致相同。从患病到出现神经系统症状和体征，最短5天，最长21天，平均9.6天。实验室检查符合mp感染。治疗结果：9例痊愈，1例留有智力低下、神经性瘫痪及持续性脑电图异常。发病机理可能有以下几种：①病原体直接侵犯，②神经毒素介导的损害，③免疫机制介导的损伤。2血液系统并发症mp感染的患者中33.0%～76.0%有冷凝素升高。冷凝素是一种多克隆igm抗体，在4℃时特异地作用于人o型红细胞表面的i抗原，使体表的小血管内红细胞发生凝集，表现为末梢紫绀及雷诺现象。它也可以凝集淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和血小板。mp感染过程中，53.0%～83.0%的患者血清coombs试验阳性，网织红细胞明显增高，常发生亚临床溶血性贫血。其溶血机理多为直接针对红细胞抗原，系冷凝素抗体激活补体而发生溶血；也有人认为溶血是由mp感染使过氧化物产生增高，引起红细胞膜变性，导致自身免疫溶血性贫血。另外，边振凌等［5］报道的mp感染引起小儿mp肺炎中，5例出现血小板减少，经治疗后均获痊愈。周广玉等［6］报道58例mp肺炎的肺外并发症中，也有1例出现血小板减少。3心血管系统并发症mp感染引起心血管并发症过去很少报道，儿童更为少见。随着对本病认识的深入，心血管系统损害的报道也逐渐增多。范永琛等［2］报道214例mp感染的肺外并发症中，有36例出现心血管系统受累，占16.8%；表现为心悸、憋闷、心音低钝、心律不齐等，心电图检查提示st-t改变，传导阻滞，心肌酶谱异常，5例出现急性
充血性心力衰竭，1例心包炎。陈晓萍等［7］报道35例小儿mp肺炎中有7例出现心血管系统损害，表现为心电图异常、心肌炎、心肌酶谱升高等。高彩莲［8］报道的30例mp肺炎的肺外表现中，7例出现心血管损害，表现为心肌缺血、心动过缓、室性
早搏、ⅰ度房室传导阻滞、心肌酶升高等。徐书珍等［9］报道的81例mp肺炎中，21例出现心血管损害的表现。一般认为mp感染所导致的心血管损害，可能由于mp直接侵袭和(或)免疫损伤所致，而后者起了重要作用。4皮肤损害儿童mp感染并发
皮疹的发生率为3.0%～30.0%。男性居多，好发于5～20岁。四季都可出现。80.0%mp感染患儿在出疹前平均11天左右有上感症状，皮疹形态多样，儿童和成人显著不同。有红斑、斑丘疹、水疱或大疱、斑点、丘疹、荨麻疹及紫癜等。但以斑丘疹和疱疹为多见。大多发生在发热期和肺炎期，持续约1～2周。周广玉等报道7/58，徐书珍等报道7/81出现皮肤损害。有关皮肤损害的发病机理尚不清楚，究竟是由mp直接导致损害，或是mp为潜在存在，经激发后间接发病，有待于进一步研究。5肌肉、关节损害肌肉、骨骼表现异常在mp感染过程中常见，大约有15.0%～45.0%的患者可出现非特异性肌痛和关节痛。肌肉的改变有肌肉酸痛、肌红蛋白尿、肌痛等。在关节痛及关节炎中，主要是多个大、中关节的多关节症状，多呈游走性。小关节受累少见。预后良好。周广玉等报道6/58出现关节症状，高彩莲报道4/30出现骨骼及肌肉损害，表现为一过性、游走性关节炎症状。发病机理尚不清楚。有人认为关节症状如同mp感染并发心肌炎、中枢神经系统感染症状一样，是由免疫病理损害所致，但目前尚缺少病原学上的直接证据。6消化系统损害12.0%～40.0%伴有
胃肠道症状，大多为非特异性表现，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等，常发生于疾病早期。肝大也较常见，可伴有血清转氨酶升高，表现为急性肝炎，但大多数患者肝功能随肺部炎症痊愈而趋于正常。向玉岚［10］报道30例mp肺炎中，有4例出现肝大，肝功能损害。陈晓萍等报道35例mp肺炎中，出现呕吐、腹泻8例，肝大6例，肝功能异常1例。范永琛等报道17.7%出现肝大及肝功能异常。另外，mp感染引起消化道出血也有报道。7其他损害mp感染除引起以上损害外，尚可引起泌尿系统损害，表现为镜下血尿、尿中白细胞、尿蛋白轻度增高等。也可引起贫血、中耳炎、淋巴结炎、过敏性紫癜、反复鼻衄等［2］。mp感染还可使哮喘患儿体内过敏抗体igm升高，从而诱发哮喘发作［11］。值得注意的是，支原体感染在新生儿也较常见。陈再历等［12］对新生儿支原体感染情况进行调查，检测323例住院新生儿(年龄为出生4小时～28天)mp-抗体，结果显示：56例阳性，阳性率为(17.3%)；其中解脲支原体26例，(阳性率46.6%)，人型支原体16例，(阳性率28.6%)两者合计42例，占75.0%。检测19例早产儿，阳性6例，阳性率31.6%。所有支原体抗体阳性新生儿未见特异性症状和体征，与原发病无明显关系。提示新生儿支原体感染以解脲支原体和人型支原体为主，早产儿感染率相对较高。另外，赵慧芳等［13］观察小儿mp肺炎的细胞免疫功能，通过测定t细胞亚群，与对照组相比，cd4下降，cd8上升，提示mp感染后存在细胞免疫功能紊乱。由此可见，mp感染可引起肺外多种并发症，且临床表现多种多样，特别是以肺外表现为首发症状时，诊断较为困难。当以细菌或病毒感染等不能完全解释者，应想到mp感染的可能，可拍胸部x线片以发现肺内感染灶，同时做病原学相关检查，以协助诊断。作者单位：233000安徽省蚌埠市第一人民医院参考文献1陈士垣，夏雯.小儿肺炎支原体感染的肺外并发症.实用儿科杂志，1993,8(4):2012范永琛，杨暄，解鹏霞，等.小儿肺炎支原体肺炎的肺外合并症.实用儿科杂志，1993,8(4):2133周晓薇，于宪一，刘春峰，等.肺炎支原体感染患儿的神经系统改变.中国实用儿科杂志，1997,12(3):1884刘善洪，李崔平，赵志华.肺炎支原体脑炎10例报告.临床儿科杂志，1995,13(2):1085边振凌，杨玉霞，张景瑞.小儿支原体肺炎71例分析.综合临床医学，1993,9(6):3126周广玉，任美亭.支原体肺炎肺外并发症临床分析.中华儿科杂志，1995,33(4):2207陈晓萍，张渭武.小儿支原体肺炎35例临床特点分析.医师进修杂志，1996,19(1):188高彩莲.小儿肺炎支原体肺炎肺外并发症30例分析.中国实用儿科杂志，1998,13(1):289徐书珍，吴福玲，丁风荣.小儿肺炎支原体肺炎81例临床分析.中国实用儿科杂志，1995,10(6):33810向玉岚.支原体肺炎30例临床分析.综合临床医学，1996,12(6):31011刘世英，赫宝兰，任亦欣.支原体感染与哮喘发病关系的研究.中华儿科杂志，1996,34(3):13712陈再历，徐放生，秦雨春，等.新生儿支原体感染情况的初步调查.中华儿科杂志，1997,35(10):58413赵慧芳，刘晓红，范慕雷，等.小儿支原体肺炎的细胞免疫功能变化.中国实用儿科杂志，1998,13(3):166
