过敏性紫癜与急腹症腹部外科2000年第4期第13卷基层经验作者：王伟李保洲单位：王伟（730913甘肃省靖远矿务局职工医院）；李保洲（730913甘肃省靖远矿务局职工医院）过敏性紫癜系临床常见病，皮肤紫癜、关节症状、腹痛是其主要的常见临床表现。皮肤紫癜先出现或与其它临床表现同时出现，临床诊断多无困难，若较明显的腹部症状出现于皮肤紫癜之前，则易误诊。本文收集我院146例过敏性紫癜伴发急腹症5例，对其容易误诊的几种情况及临床表现进行讨论。临床资料例1：男，17岁，学生，因紫癜、腹痛、黑便两周入院。查：t38.6℃，p86次/分，bp100/60mmhg(1mmhg=0.133kpa)。全身皮肤可见大小不等的紫癜，以双小腿显著。心肺(-)，腹平坦，无肠型，脐周压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。wbc12×109/l，hb100g/l，pc190×109/l，bt，ct正常。毛细血管脆性试验(+)，粪隐血试验(+++)。眼科检查：双眼球结膜出血。诊断过敏性紫癜。应用强的松(60mg/日)，抗生素及抗组织胺药物治疗后，皮肤紫癜，腹痛仍反复发生。入院10日晨患者咳嗽后，腹痛加剧，恶心，查全腹压痛，以右下腹较明显，反跳痛(+)，肌紧张(+)，移动性浊音(-)。腹部x线透视，膈下可见游离气体。剖腹探查：盲肠充血，距阑尾基底1.5cm之盲肠见1.5cm穿孔。修补穿孔后，除常规外科治疗外，改用地塞米松静脉滴注20mg/日，环磷酰胺静脉滴注200mg/隔日。皮肤紫癜缓解后，地塞米松逐渐减量。环磷酰胺用至7g停药。三月后出院。出院诊断：过敏性紫癜伴发肠穿孔弥漫性腹膜炎，双眼球结膜出血。例2：女，15岁，学生，因皮肤紫癜，阵发性腹痛，呕吐10天，加重4天，排暗红色粪便2次入院。查：t36.5℃，p100次/分，bp100/70mmhg全身皮肤可见大小不等的紫癜。心率100次/分，肺(-)腹膨隆，可见肠型，全腹压痛、肌紧张及反跳痛均明显，肠鸣音亢进。wbc16.7×109/l，中性0.8，pc23.5×109/l，hb100g/l。腹部x线检查：膈下无游离气体，中腹部可见多个气液平面。剖腹探查；腹腔内大量血性液体且混有粪便。距屈氏韧带约10cm处近端空肠套入远端空肠约8cm，回盲部套入结肠约20cm，套叠结肠局部坏死并破裂。切除坏死肠管，术后10天死于感染性中毒性
休克。最后诊断：过敏性紫癜肠套叠，肠坏疽破裂，弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克。例3：男，18岁，右下腹疼痛一天入院。查右下腹压痛(+)，反跳痛(-)，无肌紧张，wbc12×109/l，pc18.6×109/l，诊断
急性阑尾炎，行阑尾切除术，手术顺利。阑尾轻度充血，水肿。距回盲部约8cm处回肠约10cm长充血，水肿，并见散在小出血点，余未见异常。术后仍有腹痛，三天后便血，十天后下肢偶见出血点，术后二周双下肢出现典型皮肤紫癜。最后诊断过敏性紫癜，腹型。例4：男，22岁，因右下腹及脐周疼痛一天入院。查右下腹及脐周压痛(+)，无反跳痛。wbc7.68×109/l，pc134×109/l，诊断：急性阑尾炎，行手术治疗。术中见阑尾炎症不明显，切除阑尾，手术顺利。术后腹痛未缓解，4天后排暗红色粪便，10天后双下肢出现紫癜。出院诊断过敏性紫癜，腹型。例5：女，17岁，因右下腹疼痛半天入院。右下腹压痛(+)，无反跳痛及肌紧张。wbc11×109/l，pc160×109/l，诊断：急性阑尾炎，手术切除阑尾，术中见阑尾炎症不明显，近回盲部约20cm小肠可见散在出血点。术后3天小腿可见散在紫癜。出院诊断：过敏性紫癜，腹型。讨论过敏性紫癜是一种微血管变态反应性出血性疾病。基本病理改变是毛细血管及小动脉的无菌性炎症反应，可累及全身小动脉及毛细血管，因病变累及小动脉及毛细血管的部位不同，临床表现复杂多样。腹部症状突出者，临床上有时与急腹症难以鉴别，易误诊。一、容易误诊的几种情况及应注意的问题(一)先有腹痛后出现紫癜，此种情况易误诊为外科急腹症，本组因此种情况误诊为急性阑尾炎3例。glasie报告过敏性紫癜消化道症状出现于皮肤紫癜之前者占14%，可先于紫癜前1～60天，平均1～7天。甚至有反复剧烈腹痛和便血3个月之后，方出现紫癜者。宋氏在分析
血液病在急诊中的误诊时指出，临床遇有症状重，体征不明显，原因不明的腹痛者应想到过敏性紫癜的可能，应仔细寻找皮肤紫癜，并注意追踪观察，对诊断可能有所帮助。李氏指出过敏性紫癜无典型紫癜表现或迟发性皮疹者占腹型紫癜的1/3，这类患者只有腹部症状，一般无典型皮肤紫癜出现。在病程中仅可见不同程度的
荨麻疹，在诊断时除了注意本病的其它临床特点外，皮肤的斑
丘疹，寻麻疹也应视为本病的皮肤表现，不一定非要出现典型紫癜，此点应引起临床重视。(二)临床上见一些酷似急性阑尾炎的病例，术中及病理报告阑尾无炎症或仅为单纯性炎症，此类患者有相当一部分可能是腹型过敏性紫癜病。本组3、4、5例即属此类。在皮肤紫癜出现前往往误诊，行手术治疗。术中如果发现阑尾无炎症或炎症不明显，与临床诊断不符，则应探查其它脏器。如发现有出血点，充血，水肿，血性渗出等表现，加之术后腹痛无缓解，应考虑腹型紫癜。注意发现其它线索，使原发病得到及时的诊断治疗。二、过敏性紫癜伴发急腹症及其特过敏性紫癜伴发外科急腹症可表现为肠套叠，肠坏死穿孔，阑尾炎等。过敏性紫癜伴外科急腹症的临床特征：(1)腹痛多为剧烈阵发性绞痛，常不能忍受。(2)腹部体征多不固定，常有压痛，肌紧张不明显，反跳痛者少见。(3)常伴有血便。因此临床上遇有症状重，体征较轻，原因不明的腹痛患者，要想到过敏性紫癜的可能。(收稿：1998-12-01)
