消化性溃疡的诊断与防治

（一）胃溃疡病因

本病是胃、十二指肠局部粘膜损害（致溃疡）因素（包括胃酸，胃蛋白酶、动力异常、胆酸，溶血，卵磷脂、某些药物、酒精、烟碱及幽门螺旋杆菌）和粘膜保护（粘膜抵抗）因素（包括粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、碳酸氢盐分泌及上皮再生）之间失去平衡所致，当损害因素增强和保护因素削弱时，就可出现溃疡。

（二）胃溃疡临床表现

表现病程呈慢性经过，一般为几年，多则十余年甚致几十年。其间可有发作与缓解相交替，常由于精神过度紧张、情绪波动、饮食失调，或服用与溃疡发病有关的药物而诱发。尤其于寒冷季节（秋末至春初）容易发作，每次发作可持续数周至数月，经过治疗，溃疡可以愈合，但复发率比较高。主要临床表现有：

1.大部分病人有上腹部疼痛症状，疼痛性质可为钝痛、胀痛或烧灼样痛，剧痛者较少，有的患者仅有饥饿样不适感。

2.患者可有返酸、流涎、恶心、呕吐等症状。返酸、流涎是由于贲门松弛和迷走神经兴奋所致。呕吐不是溃疡病的常见症状，胃管溃疡较十二指肠溃疡者多见，幽门管或近幽门溃疡伴有痉挛时可有呕吐，常反映溃疡具有高度活动性。如大量呕吐酸酵宿食，则提示有幽门梗阻。此外患者尚可有多汗、缓脉、失眠等神经系统功能失调症状。

3.无合并症者发作期上腹部有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点在剑突下偏右，胃溃疡偏左，后壁穿透性溃疡于8～10或9～11胸推旁骶棘肌处有压痛。

4.特殊类型溃疡病的临床表现有：

（1）幽门管溃疡的病情一般发展快，餐后很快发生疼痛，应用制酸剂的疗效差，并早期出现呕吐。呕吐反映有幽门梗阻的存在。此类溃疡内科疗效差，需外科手术。

（2）十二指肠球后溃疡，系指球部以后的溃疡，可发生于球后部、降部甚至水平部，最多见者为球后部。其右上腹痛和夜间痛较球部溃疡严重，因溃疡常位于后壁，故疼痛多向背部放射，且易侵蚀胰十二指肠上动脉，故此处溃疡最易引起严重大出血。如并有十二指肠周围炎累及胆管，或溃疡发生在十二指肠乳头附近，则可出现梗阻性黄疽。

（3）老年消化性溃疡的疼痛常呈微痛或无规律，疼痛反射至背，左腰、脐周或剑突上区、有巨型溃疡与高位溃疡的特点。约半数高龄十二指肠溃疡患者无疼痛症状，约２０％高龄患者进食后有嗳气。呕吐等功能性幽门狭窄症状。而且高龄者球部溃疡的病程迁延、复发率高。

（三）诊断

根据典型病史，节律性上腹痛，周期性发作和慢性经过，即可作出初步诊断，x线钡餐检查有诊断价值，纤维胃镜加直视下活检能确定诊断。

（四）治疗

治疗的目的为缓解症状，促进溃疡愈合，减少复发及避免并发症。

1.一般治疗：大多数患者可以边工作，边治疗，但应注意劳逸结合，当溃疡有高度活动性、疼痛严重或有并发症时应休息或住院治疗。饮食对溃疡病的治疗有重要意义。一般患者不必严格控制食谱，但进食要定时，避免派茶、咖啡以及辛辣、有刺激性的饮食，戒烟酒，症状严重时可暂给两周流汁饮食，少食多餐，随病情好转从半流食、软食，逐步过渡到正常饮食。忌用或慎用与溃疡发病有关的药物。避免精神过度紧张及情绪波动，必要时可给镇静剂，如安定、颅痛定、利眠宁等。

2.药物治疗：分现代制酸剂及胃粘膜保护剂两大类。现代制酸剂为：

（1）m1受体阻滞剂——哌吡氮平。哌吡氮平是一种新的选择性m1受体阻滞剂。主要抑制壁细胞m1受体，使酸和胃蛋白酶的分泌下降；对胃粘液腺等处的m1受体作用轻微，不影响胃粘液及hco3-的分泌；对周围其他的m受体作用极小，不产生副作用。常用剂量为50mｇ，每日2次或100～150mｇ，每晚一次。

（2）h2受体阻滞剂——西米替丁。雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁作为第一代h2受体阻滞剂，由于较明显的毒副反应已少应用。雷尼替丁的制酸作用强为西米替丁的8倍，副作用小。法莫替丁为第３代h2受体阻滞剂，酸抑制能力更强（是西米替丁40倍）。用法为40mg，每日１次。

（3）g细胞受体阻滞剂——丙谷胺。该药通过与胃泌素c末端结合后抑制胃泌素质体，故有抗胃泌素及抑制胃泌素分泌作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌减少。还能促进粘膜糖蛋白合成，改善胃粘膜微循环，故有粘膜保护作用。常用剂量为400mg，每日3次。

（4）亚砜咪唑。本药能完全抑止胃酸的分泌，而且作用持久，是迄今所知最强的抑制胃酸分泌的药物。以20mg，日服二次的剂量试用于十二指肠溃疡。

（5）生长抑素。能抑止基础胃酸和胃蛋白酶分泌，能对抗饮食、胃泌素、铃蟾肽等胃酸的刺激。常用于溃疡病出血时。剂量为250ug/h，静脉滴注。

3.胃粘膜保护剂类药物已常用于溃疡病治疗，一般与制酸剂联合应用，有：

（1）硫糖铝。能与胃蛋白酶结合而抑制具活性，与胃粘膜的粘蛋白结合后形成保护膜，覆盖于溃疡面，促进溃疡愈合。常用剂量内0.5～1.0g，一日31～4次。

（2）三钾二橼络合铋。在酸性环境下，可与蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面而促进其愈合，对胃幽门螺旋杆菌有直接杀灭作用。

（3）前列腺素e2的合成剂。对消化性溃疡的疗效和h2—受体拮抗剂相似，且复发率低，副作用少。

（4）胃肠运动功能调节剂——多潘立嗣。又名吗叮啉、氯哌酮。为胃肠运动词节剂，能使异常的活动转为正常，副作用少。此药对胃液分泌及胃泌素水平无影响，治疗胃溃疡疗效甚好，用20mg，日服3次。