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鼻部应用解剖

时间 : 2009-12-09 00:37:27 来源:forum.e2002.com

[摘要]

  胚胎早期由颊一鼻膜将原始鼻腔(来e4L胚层)与男咽部(来自内胚层)分隔开,胚胎6周时颊一鼻膜破裂,原始鼻腔与鼻咽部相通。以后软、硬脖发育将鼻腔与口 ...

胚胎早期由颊一鼻膜将原始鼻腔(来e4L胚层)与男咽部(来自内胚层)分隔开,胚胎6周时颊一鼻膜破裂,原始鼻腔与鼻咽部相通。以后软、硬脖发育将鼻腔与口腔隔开。如此两过程发育不完全,则发生先天性畸形(后鼻孔闭锁、牌裂).从而影响鼻庆功能。
成人外鼻由软骨和骨构成支架,其形状具有明显的个体和种族差别。一般认为外鼻
的形状不影响鼻腔的功能,但外鼻高、狭的人容易发生鼻腔狭窄。
自古以来,人们把外鼻视为美的标志。由于发育异常、外伤、感染等所致的外鼻畸形,更为人们所关注。外鼻整形和美容是在鼻部解剖学的基础上兴起的。外鼻及其附近皮下深层有纤细的肌肉条,其中除司鼻孔运动外,大部参与面部表情动作,受面神经支配。眉阎肌有皱眉作用,可致眉间皮肤产生皱纹,行美容术时应将该肌切断。
鼻腔为’狭长腔隙,顶窄底宽,其上部最狭窄处仅1―5mm。相当于大翼软骨外侧脚的上缘有一弧形隆起,形成鼻闭,是鼻腔最狭窄之处,其横切面仅o.3(cm)’,呼吸时气流在此遇到一定阻力,对维持鼻波功能具有重要作用。鼻阂附近称鼻瓣区,为―锐三角形缝隙,其外上壁即侧鼻软骨之下缘,其外侧壁由纤维脂肪组织与梨状孔相联接,内侧壁即鼻中隔前端。内外两侧壁问的夹角为lo。一15度小于此角则因阻力太大可产生鼻呼吸困难。鼻瓣区狭窄的主要原因为先天性大翼软骨畸形、外伤性鼻中隔脱位、炎症性短痕挛缩等。面神经瘫痪引起鼻孔扩张肌萎缩也可致鼻瓣区狭窄。鼻瓣区狭窄在临床上易被医生忽视,而错误地行鼻内手术(如下鼻甲切除术)。此病诊断并不复杂,检查时只要用手将鼻翼部向侧方牵拉鼻通气立见改善,为con[e征阳性。治疗只需鼻中隔前端复位或切除部分鼻骂软骨即可痊愈。
上鼻道、上鼻甲、蝶筛隐窝、半月状裂等,是肉眼直视不能看到的。上颌窦、前组筛窦和额窦开口于中鼻道,蝶窦和后组筛窦分别开口子蝶筛隐窝和上鼻道。窦口直径为2―6mm,也是不能通过鼻镜检查所见到的。自应用纤维光导鼻内窥镜或硬管折光式鼻内窥镜以来,这些解剖部位皆可映入视野,并可进行照象、录象,大大提高了这些解剖部位疾病的诊断,并可进行手术治疗。通过鼻内窥镜检查宜视蝶窦开口,发现蝶窦炎并非像人们认识的那么少见。通过鼻内窥镜进行吸引,大部分蝶窦炎可以治愈,不需要手术治疗。
窦口鼻道综合体是鼻内窥镜检查和手术开展后提出的一个新解剖部位,包括漏斗区及相邻的中鼻道。这个部位病变的特点是尽管病理改变较轻,但症状可以较严重,应引起临床重视。
翼腥窝是由自肪组织填充的三角形封闭间隙。前界为上领窦后壁,是探查翼胯窝的手术进路。唇界为蝶骨冀突。内界为鼻腔外侧壁的胯骨。聘骨在靠近上领窦内后壁的上端向上,与眶突和蝶突构成翼脖管。外界达翼上顿缝,与颊部脂肪边相联续。上界经眶下裂通向眼眶,故翼脖窝内的肿瘤、炎症出血等病变pf以侵入眶内,引起眼球突出、眼肌麻痹视力障碍等症状。上界的内侧深处有网孔,为三叉神经下颌支通过处.其内侧有‘小骨峪与翼管神经外孔相隔,冀管神经切断术常取买胯窝进路。
翼聘窝的内容物除脂肪组织外,翼管神经和蝶聘神经节皆位于此窝的后部内侧。颈内动、静脉及其分支则位于翼聘窝的前部,出外向内侧弯曲走行。领内动脉结礼术是治疗后鼻出血的有效方法,但该动脉被脂肪组织包绕,寻找动脉时可能遇到困难。Nazr(1982)提出一个简便的手术解剖标志,即当凿开上领窦后壁切开骨膜之后,剥离脂肪组织时,首先发现余横行的静脉,在其后方4一;mnl处即可找到领内动脉,如此则手术时间大为缩短。
各鼻窍位于眼眶周围,额窦居其上、筛窦居其内.亡领空居其下,煤窦居其内侧后方。总之,眼眶周界的r)/6被鼻窦所围绕。鼻窦的炎症或肿瘤若不治疗,皆有侵入眶内的可能。例如筛窦粘液囊肿或肿瘤可使眼球向外移位,额窦粘液囊肿则使眼球向下移位,上颌窦恶性肿瘤使眼球向上移位,上领窦骨折如波及眶厂壁,眶内容陷入上领窦内可致眼球内陷。另一方面,眶内疾病也可经鼻窦手术进路治疗。例如视神经管骨折所致的视力减退,可经筛窦进路行减压术。甲状腺机能亢进所致的突眼症,可经上颌窦筛窦进路行眶内减压木,以使眼球回缩至原位。
视神经管内含视神经及其血管,是头面部钝器伤常被累及6t部分。该管距内毗45―50mm,长短因颅骨发育而有不同,最短约L5mm,最以们1.5mm。此骨管是出蝶骨小翼上下两个根基与蝶骨体相接处构成,横切面至圆形,内侧紧邻蝶塞外侧壁的上方,侵其外上方骨壁呈丘状或半管状隆起。骨壁甚薄,厚o.2一o.3mm。在视神经管隆起的下力又有一隆起部分,为颈内动脉隆起。外伤时两个骨性隆起可同时受损,伤员出现视力丧失和大量鼻出血,称为MaMrer三联征。视神经骨管起始部的外侧为前床突的根部,上界为颅前窝体,下壁为蝶骨小翼根部,与眶上裂相隔。视神经周围有硬脑膜延伸形成的鞘膜,其下为蛛网膜和脑脊液。眼动脉在视神经管的外下方进入鞘膜内。在行视神经管减压术时,可从筛窦进路,将视神经管的下壁和内侧壁骨板刮除骨管周径的1/2,并切开视神经鞘膜。但切忌切除视神经管的外下壁,以免损伤眼动脉,造成出血.妨碍视力恢复。颅内进路视神经管解压术只能去除视神经骨管上壁,解压不够充分,效果也较差。
鼻腔是颈外动脉系统和颈内动脉系统的小动脉互相联系或吻合之处,概言之.鼻的上1/3部分属颈内动脉系统供给,下2/3属颈外动脉系统供给。因为颈内动脉系统的鼻部分支皆来自眼动脉,故当行下鼻甲注射糖皮质固醇类药物时,或在鼻中隔注射局部麻醉药物时,若刺入该处血管并用力推药,则药物小颗粒有逆行进入视网膜动脉,引起动脉栓塞,而致失明的危险。此外,鼻部手术麻醉不足,或操作时刺激过大,电灼术时电流过强,也可致视网膜动脉痉孪面引赵暂时性视力障碍。
来自岩深神经(由颈内动脉交感神经丛分出)的交感神经杯来自岩浅大神经(自面神经分出)的副交感神经,在翼管内组成翼管神经,到达蝶膘神经节后,分支进入鼻腔。翼管神经骨管外口位于骨性后鼻孔外上方约lcm处,多呈漏斗状凹陷,距前鼻几6―7cm,为经鼻腔翼管神经切除术的解剖标志。作者发现在筛前神经中也有来自睫状神经节的副交感神经纤维,筛前神经切除术同样可以得到翼管神经切除木的效果,而且手术简单,并发症少。‘
近年来通过神经递质的研究,发现鼻部交感神经、副交感神经棚感觉神经可分泌数
种神经递质,参与鼻部的生理和病理过程,主要者有:
1.交感神经主要有肾上腺素和神经肽Y,正肾上腺素的作用是血管收缩,导致鼻通气度改善。神经耽Y也具有血管收缩作用,但较弱,可增加正肾上腺素的血管收缩作用。
2.副交感神经主要有乙酰胆碱和血管活性肠肽(Vasoactivcin?esunalP01ypep―Iide,VIP),鼻分泌的节后副交感遇质主要是乙酰胆碱,而血管扩张是非胆碱机制,vIP有很强的血管扩张作用。
3.感觉神经主要有P物质(SubstanceP)和神经激肽A,可引起鼻粘膜血管扩张相血管通透性的改变,作用于腺体可使之分泌物增多。
此外,嗅神经是由颅前窝进入鼻腔上部的特殊感觉神经。用电子显微镜观察放射性金示踪情况,和Evan蓝标记的蛋白等技术发现,鼻粘膜嗅区和蛛网膜之间有超微通道,即嗅神经膜下间隙中存在袖浆流动,来往于颅鼻和鼻颅之间。此种超微交通是感染的通路。


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