中文名：
阿尔茨海默病英文名：Alzheimer’sdisease别 名：老年性痴呆；老年前期痴呆；Alzheimer型老年性痴呆；seniledementiaofAlzheimertype；SDAT；dementiaofAlzheimer’sdisease概述：阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是慢性进行性中枢神经系统变性病导致的痴呆，是痴呆最常见的病因和最常见的老年期痴呆AD以渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变以及语言障碍等神经精神症状为特征健康搜索Alzheimer（1907）首先描述一例55岁女性患者出现进行性痴呆5年尸检脑组织银染法检查发现，大脑皮质存在含神经原纤维缠结的异常神经细胞，并有成丛的变性神经纤维健康搜索Blessed等（1968）报告一组老年痴呆患者生前对他们进行精神检查和功能评分，后来尸检发现这组患者主要由两大类疾病引起大部分患者具有AD的脑病理特点，小部分患者为多梗死性痴呆20世纪60～70年代许多临床医生认为本病少见，并认为早老性痴呆与老年性痴呆不相关Blessed、Tomlinson和Roth（1968）发表的里程碑式的论文“临床与病理关系研究”，证实80岁、90岁和100岁老年性痴呆患者的病理改变，与Alzheimer所描述的55岁妇女的病理改变是相同的健康搜索。本病以神经细胞内神经原纤维缠结（NFT）细胞外老年斑脑皮质神经元减少、及脑实质血管淀粉样变性为病理特征。20世纪70年代后期尤其近20年随着影像学技术和现代神经科学的发展，对本病的认识有了巨大进步。《国际疾病分类诊断标准第9次修订版》（ICD-9，1978）中，将65岁前发病称为早老性痴呆，65岁后发病称为老年性痴呆近年来研究证明，这两个年龄组的临床表现及神经病理特点无本质性差异因此提出采用Alzheimer型老年性痴呆（seniledementiaofAlzheimertype，SDAT）。《国际疾病分类诊断标准第10次修订版》（ICD-10，1993）中采用Alzheimer病性痴呆（dementiaofAlzheimer’sdisease）这一术语，通常简称为Alzheimer病（Alzheimer’sdisease，AD）。本病根据家族史可分为家族性Alzheimer病（familialAlzheimer’sdiseaseFAD）和散发性Alzheimer病（sporadicAlzheimer’sdisease,SAD）。流行病学：Alzheimer病是最常见和最重要的脑变性疾病健康搜索，随着全球人口老龄化AD的发病率呈逐年显著上升趋势多数资料显示65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%妇女患病率约3倍于男性。目前在世界范围内约有1500万人罹患AD，65岁以上老年人中AD发病率以每年0.5%的速度稳定增加，85岁以上老年人则以每年8%的速度增长。美国对1.5万例60岁以上老年人的17个系列研究发现中～重度痴呆的平均发病率是4.8%。AD的发病率随年龄增高，年发病率在60岁前约为3/10万，60岁后为125/10万；患病率在60～69岁为300/10万，70～79岁为3200/10万，80岁以上为1.08万/10万。严重危害老年人的身心健康并影响生存质量给病人造成深重的痛苦，给家庭及社会带来沉重的负担，已成为严重的社会问题，引起各国政府和医学界的普遍关注，美国每年用于AD的财政花费竟高达600亿美元。流行病学资料显示AD的危险因子包括出生序列、出生时母亲年龄、Down综合征家族史及头部外伤史等，低教育程度作为AD的危险因子和脑力劳动具有保护作用至今未明AD患者常出现精神疾病表现，约20%的病人住进精神病院家族性Alzheimer病（FAD）约占AD患者的1%以下，为常染色体显性遗传，病人的一级亲属尤其女性患病风险高常在70岁前发生AD，但遗传素质也受多种因素的影响例如双胞胎之一于60岁发病姊妹也可能80岁才发病或因其他疾病死亡时未发生AD病因：Alzheimer病的病因迄今不明一般认为AD是复杂的异质性疾病，多种因素可能参与致病，如遗传因素神经递质、免疫因素和环境因素等。1.神经递质AD患者海马和新皮质的乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）和胆碱乙酰转移酶（ChAT）显著减少，Ach由ChAT合成健康搜索，皮质胆碱能神经元递质功能紊乱被认为是记忆障碍及其他认知功能障碍的原因之一。Meynert基底核是新皮质胆碱能纤维的主要来源，AD早期此区胆碱能神经元减少，是AD早期损害的主要部位，出现明显持续的Ach合成不足；ChAT减少也与痴呆的严重性老年斑数量增多及杏仁核和脑皮质神经原纤维缠结的数量有关。但对此观点尚有争议。AD患者脑内毒蕈碱M2受体和烟碱受体显著减少，M1受体数相对保留，但功能不全，与G蛋白第二信使系统结合减少；此外，也累及非胆碱能递质，如5-羟色胺（serotonin，5-HT）、γ-氨基丁酸（GABA）减少50%，生长抑素（somatostatin）、去甲肾上腺素（norepinephrine）及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变为原发或继发于神经元减少尚未确定。给予乙酰胆碱前体如胆碱或卵磷脂和降解抑制剂毒扁豆碱，或毒蕈碱拮抗药直接作用于突触后受体，并未见改善2.遗传素质和基因突变10%的AD患者有明确的家族史，尤其65岁前发病患者故家族史是重要的危险因素，有人认为AD一级亲属80～90岁时约50%发病，风险为无家族史AD的2～4倍早发性常染色体显性异常AD相对少见，目前全球仅有120个家族携带确定的致病基因，与FAD发病有关的基因包括21号、14号、1号和19号染色体。迄今发现，FAD是具有遗传异质性的常染色体显性
遗传病。（1）某些家族21号染色体上淀粉样蛋白前体（amyloidproteinprecursor，APP）基因突变，已发现早发性FAD有几种APP基因突变发病年龄＜65岁，极少见。（2）有些家系与14号染色体上健康搜索的跨膜蛋白早老素1（presenilin1，PS1）基因突变有关，FAD起病早与30%～50%的早发性AD有关是55岁前发病的FAD的主要原因呈恶性病程（3）已发现一个德国家系FAD与位于1号染色体上的跨膜蛋白早老素2（presenilin2，PS2）基因突变有关，可能是Aβ1～42过量导致FAD。（4）位于19号染色体上的载脂蛋白Eε-4（ApoE4）等位基因多态性存在于正常人群，ApoE4等位基因可显著增加晚发FAD或60岁以上散发性AD的风险（表1）；ApoE有3个等位基因：ε2，ε3，ε4，可组成ε4/ε4、ε4/ε3、ε4/ε2ε3/ε3、ε3/ε2和ε2/ε2等基因型ε4增加AD的发病风险和使发病年龄提前，ε2减少AD的发病风险和延迟发病年龄，ApoEε4/ε4基因型80岁后发生AD的风险是非ε4基因型的3倍，常在60～70岁发病以上为统计学结果，不表示必然关系，对这些结果的解释必须谨慎，只能看作敏感因素，ApoEε4不能简单地用于AD的诊断。（5）其他蛋白如α2巨球蛋白及其受体低密度脂蛋白受体相关蛋白（low-densitylipoproteinreceptorrelatedprotein）基因，也显著增加老年人AD的患病风险3.免疫调节异常免疫系统激活可能是AD病理变化的组成部分，如AD脑组织B淋巴细胞聚集血清脑反应抗体（brain-reactiveantibodies）抗NFT抗体人脑S100蛋白抗体、β-AP抗体和髓鞘素碱性蛋白（MBP）抗体增高。AD健康搜索的B细胞池扩大，可能反映神经元变性和神经组织损伤引起的免疫应答外周血总淋巴细胞、T细胞和B细胞数多在正常范围，许多患者CD4+/CD8+细胞比值增加，提示免疫调节性T细胞缺损AD患者IL-1、IL-2和IL-6生成增加，IL-2的生成与病情严重性有关。AD患者外周血MBP和含脂质蛋白（PLP）反应性IFN-γ分泌性T细胞显著高于对照组，CSF中MBP反应性IFN-γ分泌性T细胞是外周血的180倍但这种自身应答性T细胞反应的意义还不清楚4.环境因素流行病学研究提示，AD的发生亦受环境因素影响，文化程度低、吸烟脑外伤和重金属接触史、母亲怀孕时年龄小和一级亲属患Down综合征等可增加患病风险；ApoE2等位基因、长期使用雌激素和非甾体类抗炎药可能对患病有保护作用。年龄是AD的重要危险因素，60岁后AD患病率每5年增长1倍，60～64岁患病率约1%，65～69岁增至约2%70～74岁约4%，75～79岁约8%，80～84岁约为16%，85岁以上约35%～40%，发病率也有相似增加。AD患者女性较多，可能与女性寿命较长有关。头颅小含神经元及突触较少，可能是AD的危险因素。发病机制：Alzheimer病可见伴随老化的神经生物学改变，前额叶颞叶等新大脑皮质及海马、杏仁核等神经原纤维缠结和老年斑，是诊断AD的金指标健康搜索。脑皮质萎缩、各脑区神经元减少血管β-淀粉样蛋白沉积和颗粒空泡变性，也是AD的重要病理特点；并有Meynert基底核神经元减少神经轴索突触及树突减少、皮质Ach含量减少、星形细胞及小胶质细胞反应等。1.老年斑（senileplaques）也称细胞外神经（炎）斑（neuriticplaques），是AD的特征性病理改变，位于细胞外50～200μm球形结构，银染色易显示。病变核心由类淀粉前体蛋白（APP）断裂后形成的多肽组成，核心周围是变性轴索树突、类淀粉纤维及胶质细胞，神经突起含双股螺旋细丝（pairedhelicalfilamentsPHFs）结构PHFs由大量异常磷酸化的tau蛋白组成老年斑银染色可分为3型：①原始型：或称早期斑或弥漫性斑，不含淀粉样蛋白核心，边界不规则淀粉样β蛋白（Aβ）免疫反应阳性，是淀粉样蛋白早期沉积表现见于大脑半球，临床常无症状；②经典型神经炎斑：或称成熟斑直径50～200μm球形结构含Aβ免疫反应阳性核心，周围是双股螺旋细丝组成的变性轴突，斑周围可见正常胶质细胞突起及异常溶酶体等细胞器以及反应性胶质细胞和小胶质细胞；③燃尽（burntout）型：或称致密斑，由单独致密淀粉样核心组成，Aβ存在于新皮质、海马、视丘、杏仁核、尾状核、豆状核、Meynert基底核、中脑脑桥、延髓小脑皮质和脊髓等，老年斑附近可见激活小胶质细胞反应和大量胶质细胞增生。2.神经原纤维缠结（neurofibrillartangles，NFTs）是神经元异常细胞骨架的组成结构健康搜索，由双股螺旋细丝组成，含过度磷酸化tau蛋白，是微管相关糖蛋白的主要成分。双股螺旋细丝与A-68、蛋白酶nexin-1微管组合蛋白-5（MAP-5）和泛素（ubiquitin）可发生免疫反应。HE染色组织切片可见NFTs，用银染或刚果红染色在偏振光显微镜下观察，神经丝网含双股螺旋细丝突起，含NFTs健康搜索的锥体细胞树突先出现，用各种抗神经丝蛋白、tau蛋白和泛素蛋白标记抗体可显示NFTs，大锥体细胞易产生NFTs，NFTs的分布有规律性，由嗅皮质进展到边缘皮质最后抵达新皮质。NFTs也见于正常老年人及其他神经系统变性病多见于颞叶；AD的NFT数量多，遍及整个大脑，常见于海马和内嗅皮质与神经元死亡及临床症状有关。NFTs引起非AD神经系统变性病神经细胞死亡，包括进行性核上性麻痹、脑炎后帕金森病、拳击性痴呆亚急性硬化性全脑炎及儿童难治性早发癫痫。因此，NFTs对AD是非特异性的。3.神经元丢失（lossofneurons）在脑皮质表浅的较大胆碱能神经元较显著，年轻患者明显，常伴神经胶质细胞增生。AD的神经元突触较正常人减少36%～46%，多见于老年斑部位，神经元及突触缺失与认知功能障碍关系密切。4.颗粒空泡变性（granulovacuolardegeneration）是细胞浆内的空泡结构，由一个或多个直径3.5μm的空泡组成，每个空泡中心都有一个致密颗粒，一个细胞可见几个空泡颗粒成分与抗微管蛋白（tubulin）、抗tau蛋白有关的A125-50蛋白抗泛素和抗神经细丝抗体呈阳性反应。颗粒空泡见于AD，主要存在于海马锥体细胞中，正常老年人少见。5.β-淀粉样蛋白（Aβ）在AD脑血管内皮细胞沉积，刚果红染色在偏振光显微镜下观察，脑血管壁上Aβ呈苹果绿色光称为嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病（cerebralamyloidangiopathyCAA），病变影响软脑膜和皮质表浅小动脉现已知血管类淀粉物与老年斑的类淀粉核心是同一物质常染色体显性Dutch病临床出现脑出血和痴呆，脑实质可见严重Aβ免疫反应脑淀粉样血管病，但老年斑相对缺如。6.AD后期呈弥漫性脑萎缩，脑重减少约20%脑回狭窄，脑沟扩大健康搜索，侧脑室和第三脑室对称性扩大，脑萎缩常累及额颞和顶叶，萎缩程度有较大差异，海马极度萎缩健康搜索，镜下可见脑皮质神经元广泛丢失Meynert基底前核及蓝斑神经元减少，其余神经元体积变小，脑皮质Ⅲ、Ⅴ层星形细胞增生修复过程活跃。实验室检查：1.酶联免疫吸附（ELISA）夹心法检测AD患者脑脊液tau蛋白、AB蛋白，生化检测CSF多巴胺去甲肾上腺素、5-HT等神经递质及代谢产物水平的变化。2.PCR-RFLP技术检测APPPS-1和PS-2基因突变有助于确诊早发家族性AD，ApoE4基因明显增加的携带者可能为散发性AD患者健康搜索，但这些指标尚不能用作疾病的临床诊断3.测定ApoE表型ApoE多态性是Alzheimer病（AD）危险性的重要决定因子。Shimaro等（1989）首先描述AD与ε4的关系他们运用IEF研究发现AD患者ε4频率比对照组高2倍。此后，Rose研究组等相继报道迟发性家族性AD（FAD）病人ε4频率增高，这些研究都描述、证实和讨论了ε4与AD的关系。Schachter等（1994）率先报道百岁老人普遍拎携带ε2等位基因。高龄老人携带ε2数量是年轻人的2倍因此ε2基因似乎不仅可保护人们免患AD，而且还与长寿有关。其它辅助检查：1.神经心理学及量表检查对痴呆的诊断与鉴别有意义，常用简易精神状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）临床痴呆评定量表（CDR）和Blessed行为量表（BBBS）等，神经心理测试可确定记忆、认知、语言及视空间功能障碍的程度，建立痴呆的诊断，Hachinski缺血积分（HIS）量表用于与血管性痴呆的鉴别。2.神经影像学检查可显示弥漫性脑萎缩及评估脑部病变但不能早期诊断，也不能指示痴呆的程度和类型。①CT早期可正常，后期可见脑萎缩，特别是额、颞叶皮质萎缩脑沟外侧裂池增宽和侧脑室增大，每1～2年定期追踪CT检查证明进行性脑萎缩，可临床评估病情的程度及进展；②MRI检查冠状切面可见海马萎缩、语言区皮质局限性萎缩，准确测量脑和CSF容量，排除硬膜下血肿多梗死性痴呆、梗阻性脑积水和脑瘤等器质性痴呆；③SPECT经济简便，可显示AD患者海马及颞、顶和额叶皮质区脑血流普遍减少，与痴呆的严重程度相关；PET可显示两侧额、颞、枕叶不对称代谢变化。3.神经电生理检查AD患者早期脑电图正常，随病程进展出现非特异性改变，如慢活动增加至弥漫性慢波病程后期可见α波节律变慢、波幅降低或δ波视觉、听觉诱发电位潜伏期延长，事件相关电位（P300）潜伏期明显延长，波幅降低等。>5-羟色胺>叶酸>类风湿因子>脑脊液>脑脊液压力>血小板>血浆HCO3浓度临床表现：1.患者起病隐袭健康搜索，精神改变隐匿早期不易被家人觉察不清楚发病的确切日期，偶遇热性疾病、感染、手术、轻度头部外伤或服药患者，因出现异常精神错乱而引起注意，也有的患者可主诉头晕、难于表述的头痛、多变的躯体症状或自主神经症状等。2.逐渐发生的记忆障碍（memoryimpairment）或遗忘是AD的重要特征或首发症状。（1）近记忆障碍明显：患者不能记忆当天发生的日常琐事，记不得刚做过的事或讲过的话忘记少用的名词约会或贵重物件放于何处易忘记不常用的名字，常重复发问，以前熟悉的名字易搞混，词汇减少。远事记忆可相对保留，早年不常用的词也会失去记忆Albert等检查病人记忆重要政治事件日期和识别过去及当前重要人物的照片，发现记忆丧失在某种程度上包括整个生命期。（2）Korsakoff遗忘状态：表现为近事遗忘对1～2min前讲过的事情可完全不能记忆，易遗忘近期接触过的人名、地点和数字，为填补记忆空白，病人常无意地编造情节或远事近移，出现错构和虚构，学习和记忆新知识困难，需数周或数月重复，才能记住自己的床位和医生或护士的姓名。检查时重复一系列数字或词，即时记忆常可保持，短时和长时记忆不完整，但仍可进行某些长时间建立的模式。3.认知障碍（cognitiveimpairment）是AD的特征性表现，随病情进展逐渐表现明显（1）语言功能障碍：特点是命名不能和听与理解障碍的流利性失语，口语由于找词困难而渐渐停顿，使语言或书写中断或表现为口语空洞、缺乏实质词、冗赘而喋喋不休；如果找不到所需的词汇，则采用迂回说法或留下未完成的句子，如同命名障碍；早期复述无困难，后期困难；早期保持语言理解力，渐渐显出不理解和健康搜索不能执行较复杂的指令，口语量减少出现错语症交谈能力减退阅读理解受损，朗读可相对保留，最后出现完全性失语。检查方法是让受检者在1min内说出尽可能多的蔬菜、车辆、工具和衣服名称，AD患者常少于50个（2）视空间功能受损：可早期出现，表现为严重定向力障碍，在熟悉的环境中迷路或不认家门不会看街路地图，不能区别左右或泊车；在房间里找不到自己的床辨别不清上衣和裤子以及衣服的上下和内外，穿外套时手伸不进袖子，铺台布时不能把台布的角与桌子角对应；不能描述一地与另一地的方向关系，不能独自去以前常去的熟悉场所；后期连最简单的几何图形也不能描画，不会使用常用物品或工具如筷子、汤匙等，仍可保留肌力与运动协调。系由于顶-枕叶功能障碍导致躯体与周围环境空间关系障碍，以及一侧视路内的刺激忽略。（3）失认及失用：可出现视失认和面容失认，不能认识亲人和熟人的面孔健康搜索，也可出现自我认识受损，产生镜子征，患者对着镜子里自己的影子说话。可出现意向性失用，每天晨起仍可自行刷牙，但不能按指令做刷牙动作；以及观念性失用，不能正确地完成连续复杂的运用动作，如叼纸烟、划火柴和点烟等。（4）计算力障碍：常弄错物品的价格算错账或付错钱，不能平衡银行账户，最后连最简单的计算也不能完成4.精神障碍（1）抑郁心境、情感淡漠、焦虑不安、兴奋、欣快和失控等主动性减少健康搜索，注意力涣散白天自言自语或大声说话害怕单独留在家中少数病人出现不适当或频繁发笑。（2）部分病人出现思维和行为障碍等，如幻觉、错觉、片段妄想、虚构、古怪行为攻击倾向及个性改变等，如怀疑自己年老虚弱的配偶有外遇，怀疑子女偷自己的钱物或物品，把不值钱的东西当作财宝藏匿，认为家人作密探而产生敌意不合情理地改变意愿，持续忧虑、紧张和激惹，拒绝老朋友来访，言行失控，冒失的风险投资或色情行为等。（3）贪食行为，或常忽略进食，多数病人失眠或夜间谵妄。5.检查可见早期患者仍保持通常仪表遗忘、失语等症状较轻时患者活动、行为及社会交往无明显异常；严重时表现为不安、易激惹或少动，不注意衣着不修边幅，个人卫生不佳；后期仍保留习惯性自主活动但不能执行指令动作。通常无锥体束征和感觉障碍步态正常，视力、视野相对完整。如病程中出现
偏瘫或同向偏盲应注意是否合并脑卒中、肿瘤或硬膜下血肿等，疾病晚期可见四肢僵直锥体束征、小步态、平衡障碍及尿便失禁等，约5%的患者出现癫痫发作和帕金森综合征，伴帕金森综合征的患者往往不能站立和行走，整天卧床，生活完全依靠护理。并发症：随病情发展，患者常见合并有抑郁症、精神行为异常等。另外，应注意继发的肺部感染尿路感染等。诊断：根据详尽病史及临床症状、体征，结合神经心理量表、神经影像学检查及实验室资料，AD临床诊断的准确性可达85%～90%。目前临床广泛应用NINCDS-ADRDA诊断标准，由美国国立神经病语言障碍卒中研究所（NINCDS）和Alzheimer病及相关疾病协会（ADRDA）建立的NINCDS-ADRDA专题工作组（1984）推荐内容如下。1.很可能的Alzheimer病（probableAlzheimer’sdisease）①临床检查确认痴呆，神经心理测试MMSE及Blessed痴呆量表支持；②必须有2种或2种以上认知功能障碍；③进行性加重的记忆力及其他智能障碍；④无意识障碍，可伴精神和行为异常；⑤发病年龄40～90岁，多发于65岁后；⑥排除其他可导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。2.可能的Alzheimer病（possibleAlzheimer’sdisease）①特殊认知功能障碍进行性加重，如语言（失语）、运动技能（失用）和知觉（失认）；②日常生活能力减退和行为异常；③类似疾病家族史，并有神经病理证据；④实验室检查：腰穿常规检查，EEG呈非特异性改变如慢活动增加，CT检查显示脑萎缩，必要时可复查。3.排除导致痴呆的其他脑部疾病，Alzheimer病的临床特点①疾病进展过程中可有稳定期；②合并症状包括抑郁、失眠、尿失禁、妄想错觉、幻觉、感情或行为失控、体重减轻等；③某些患者有神经系统体征，尤其疾病后期如肌张力改变、肌阵挛或步态失调等；④疾病后期可能有抽搐发作；⑤CT检查脑为正常范围。4.不支持可能的Alzheimer病的临床特征①突发卒中样起病；②局灶性神经系统体征如偏瘫感觉缺失、视野缺损和共济失调，尤其疾病早期发生；③病程早期出现抽搐发作和步态障碍。5.可考虑为Alzheimer病的临床症状①病人有痴呆综合征的表现，但缺乏足以引起痴呆的神经、精神或躯体疾病证据；②患者可伴躯体或脑部疾病，但不能导致痴呆；③患者表现为单一认知功能障碍有进行性加重病程，缺乏明显的病因。6.确诊的Alzheimer病（definiteAlzheimer’sdisease）①符合很可能的Alzheimer病的临床诊断标准；②尸检或脑活检组织病理改变符合Alzheimer病的特征表现。鉴别诊断：Alzheimer病应注意与以下疾病鉴别。1.轻度认知功能障碍（MCI）仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍如老年性健忘。人类的单词记忆、信息储存和理解能力通常在30岁达到高峰，近事和远事记忆在整个人生期保持相对稳定，健忘是启动回忆困难，通过提示回忆可得到改善；遗忘是记忆过程受损，提示也不能回忆。AD患者还伴有计算力、定向力和人格等障碍，这在正常老年人很少见。2.谵妄起病较急，通常由系统性疾病或脑卒中引起，谵妄时可意识模糊，痴呆患者意识清楚。3.抑郁症DSM-Ⅳ提出抑郁症状包括抑郁心境，诉说情绪沮丧，对各种事物缺乏兴趣和高兴感，有罪或无用感；食欲改变或体重明显减轻，睡眠障碍如失眠或睡眠过度活动减少，易
疲劳或体力下降，难以集中思维或优柔寡断；反复想到死亡或自杀。临床诊断抑郁心境至少要有一个症状，诊断重度抑郁要有5个以上症状，持续超过2周。4.皮克病（Pick’sdisease）早期表现为人格改变、自知力差和社会行为衰退，遗忘空间定向及认知障碍出现较晚CT显示特征性额叶和颞叶萎缩，与AD的弥漫性脑萎缩不同。5.血管性痴呆（VD）多有卒中史认知障碍发生在脑血管病事件后3个月内，痴呆可突然发生或呈阶梯样缓慢进展，神经系统检查可见局灶性体征；特殊部位如角回、丘脑前部或旁内侧部梗死可引起痴呆，CT或MRI检查可显示多发梗死灶，除外其他可能病因。6.帕金森病（PD）痴呆PD患者的痴呆发病率可高达30%，表现为近事记忆稍好，执行功能差但不具有特异性神经影像学无鉴别价值。须注意约10%的AD患者可发现Lewy小体，20%～300%的PD患者可见老年斑和神经原纤维缠结，GuamanianParkinson痴呆综合征患者可同时有痴呆和帕金森病症状常在脑皮质和白质发现神经原纤维缠结，老年斑和Lewy小体不常见。7.弥漫性Lewy体痴呆（dementiawithLewybodyDLB）表现为帕金森病症状、视幻觉、波动性认知功能障碍，伴注意力、警觉异常运动症状通常出现于精神障碍后一年以上患者易跌倒对精神病药物敏感。8.额颞痴呆（FTD）较少见，起病隐袭，缓慢进展，表现为情感失控冲动行为或退缩，不适当的待人接物和礼仪举止，不停地把能拿到的可吃或不可吃的东西放入口中试探健康搜索食欲亢进，模仿行为等，记忆力减退较轻。Pick病是额颞痴呆的一种类型，病理可见新皮质或海马神经元胞质内出现银染包涵体Pick小体9.正常颅压脑积水（NPH）多发生于脑部疾病如蛛网膜下隙出血缺血性脑卒中、头颅外伤和脑感染后，或为特发性出现痴呆、步态障碍和排尿障碍等典型三联症痴呆表现以皮质下型为主，轻度认知功能减退，自发性活动减少后期情感反应迟钝、记忆障碍、虚构和定向力障碍等，可出现焦虑、
攻击行为和妄想。早期尿失禁、尿频，后期排尿不完全，尿后滴尿现象。CT可见脑室扩大，腰穿脑脊液压力正常。10.AD尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝功能衰竭、恶性贫血、甲状腺功能减低或亢进、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、神经梅毒、CJD等引起的痴呆综合征鉴别。治疗：由于AD的病因及发病机制未明，治疗尚无特效疗法，以对症治疗为主包括药物治疗改善认知功能及记忆障碍；对症治疗改善精神症状；良好的护理延缓病情进展。药物和康复治疗以改进认知和记忆功能，保持患者的独立生活能力，提高生存质量为目的。1.增强胆碱能作用药物研究发现，AD的发病与脑中胆碱能神经元变性、Ach水平降低有关脑皮质和海马区显著可补充Ach和提高中枢神经系统Ach含量，通过3种途径给药。（1）使用乙酰胆碱前体药物：曾尝试用卵磷脂（lecithin）和胆碱（choline）等Ach前体药替代治疗，增加Ach的合成和释放，但不能提高中枢Ach能作用，许多双盲交叉试验未证明对改善AD症状有作用，现已不用。（2）使用乙酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂：是目前有希望治疗AD的药物，抑制Ach降解并提高活性，改善神经递质传递和提高认知功能。①毒扁豆碱（phyrsostigmine）：是非选择性可逆性AchE抑制剂临床最早用于治疗AD，半衰期仅30min，需每2小时用药1次；从6mg/d开始，逐渐加量至10～24mg/d（分4～6次服）随用药时间延长疗效降低，副作用增加；1996年和1999年进行了两组大规模毒扁豆碱治疗AD多中心双盲试验，一组用控释毒扁豆碱2次/d，对1111例AD患者治疗6周后ADAS-cog分级量表评分降低2.4%；另一组治疗24周，ADAS-cog量表评分降低4.1%。不良反应是恶心（29%）、呕吐（57%）、头晕（30%）腹泻（26%）及消化不良、厌食或腹部不适（10%～19%）等；这两组大多数患者未完成试验毒扁豆碱治疗AD未获美国FDA批准，目前临床已淘汰。②他克林（Tacrine）：或四氢氨基吖啶，是第一个获美国FDA（1993）批准治疗AD的非选择性可逆性AchE抑制剂，可非选择性与AchE和丁酰胆碱酯酶（BchE）结合抑制其活性健康搜索，并可抑制老年斑形成，改善病人的认知功能；40mg/d每6周增加日剂量40mg，80～160mg/d以上时有效；血浆半衰期为2～4h，每天需4次用药；Knapp等随机设计观察663例AD患者，用大剂量塔克林160mg/d治疗30周，ADAS-cog分级量表评分降低5.9%，认知功能和日常生活能力显著改善；副作用较大，55%的患者因副作用退出治疗，主要是较严重的肝脏毒性作用，表现为无症状性血清转氨酶增高和胆碱能症状在1200例接受塔克林治疗的AD患者中，29%的患者血清转氨酶增高，28%恶心、呕吐，14%腹泻9%消化不良或厌食，7.5%肌痛健康搜索，目前临床已很少用。③多奈哌齐（donepezil）：或称为aricept，是第2个获得FDA（1996）批准治疗AD的选择性可逆性AchE抑制剂，可显著改善认知障碍，在两组1291例多奈哌齐治疗的AD患者中，每天用量分别为5mg和10mg，治疗24周，ADAS-cog分级量表评分降低4.1%，约80%的AD患者能接受这两种剂量完成试验；肝脏毒副作用低，可有恶心、呕吐和腹泻14%的患者出现失眠，与毒扁豆碱和塔克林相比，多奈哌齐有很小的外周抗胆碱酯酶作用较长血浆半衰期（70h），5～10mg/d，每天只需用药1次，耐受性较好，目前广泛用于AD的治疗。④美曲磷脂（又称敌百虫，metrifonate）：是有机磷化合物的抗蠕虫药，是不可逆伪胆碱酯酶抑制剂（pseudo-irre-versibleAchEinhibitor），对轻中度AD有效，特点是血浆半衰期长，快速通过血-脑脊液屏障；用美曲磷脂治疗530例AD患者，服药12周，ADAS-cog分级量表评分降低4%；主要不良反应是腹泻（发生率18%～19%）和腿痉挛（9%）。⑤利凡斯的明（重酒石酸卡巴拉汀,艾斯能）：是不可逆伪AChE抑制剂，在两组共1424例接受利凡斯的明（艾斯能）治疗的AD患者中，分别用小剂量1～4mg/d和大剂量6～12mg/d治疗26周，大剂量组ADAS-cog分级量表评分降低5.4%，但35%的患者出现恶心、呕吐腹泻或消化不良等副作用，6%的小剂量组、21%的大剂量组患者体重下降7%，安慰剂组体重下降仅2%；欧洲研究显示，7%～15%健康搜索的小剂量组和29%～43%的大剂量组由于副作用而停药，安慰剂组停药率为13%～15%。⑥依斯的明（eptastigmine）：是毒扁豆碱氨基甲酸酯衍生物，是可逆的AchE抑制剂，将700例AD患者随机分为小剂量组（45mg/d）、大剂量组（60mg/d）和安慰剂组治疗24周健康搜索两组ADAS-cog分级量表评分及临床医生面谈印象变化量表分别降低3%和5%；胃肠道副作用较少，窦性心动过缓较常见，6%的大剂量组患者出现一过性粒细胞减少，小剂量组为2%。⑦石杉碱甲：也称哈伯因（huperzineA），是我国从中草药千层塔中提取的AchE抑制剂，作用较强，对AchE有选择性健康搜索，可改善认知功能用量50～100μg/d，副作用小（3）应用胆碱能受体激动药：如选择性作用于M1受体的新药ENSl63、LY246078、DUP996等，目前尚处于临床试用阶段。2.抗氧化剂AD脑组织可见严重脂质过氧化，自由基生成增加，引起细胞核和线粒体DNA损伤，导致神经元变性死亡为抗氧化治疗提供理论基础。（1）维生素E（α-生育酚，alpha-tocopherolVitamineE）和司吉宁（selegiline）：维生素E可减少自由基生成抗脂质过氧化，促进暴露于β-淀粉样蛋白培养基的神经元存活；司来吉兰（丙炔苯丙胺）是单胺氧化酶抑制剂，具有抗氧化剂特性可增加脑内儿茶酚胺含量；一组341例AD患者的临床试验，随机分为维生素E2000U/d治疗组、10mg司林吉兰治疗组、维生素E合用司来吉兰治疗组、安慰剂组用药后观察患者出现基本日常生活能力丧失严重痴呆及死亡时间，各组ADAS-cog分级量表评分及其他认知功能测试量表评分比较无差异，与安慰剂组比较用司来吉兰、维生素E治疗的患者常出现跌倒和晕厥发作，司来吉兰不应与镇痛药合用。（2）艾地苯醌（idebenone）：是苯醌衍生物，有抗氧化剂特性，将300例AD患者随机分为艾地苯醌90mg/d小剂量组270mg/d大剂量组和安慰剂组治疗6个月，大剂量组ADAS-cog分级量表评分降低2.8%小剂量组降低0.8%，各组临床全面印象变化量表（CGIC）评分无差别；有恶心头晕、头痛、心悸、咽痛和血清转氨酶轻度增高等副作用。（3）Ginkgobiloba：从亚热带树叶中提取，可能有抗氧化、神经营养和抗炎作用，236例AD患者随机安慰剂对照治疗12个月，治疗组ADAS-cog分级量表评分降低2.4%，CGIC评分无改变，认为可轻度改善认知功能。3.针对精神症状的药物抑郁、兴奋、睡眠障碍的AD患者需对症治疗，出现过度兴奋或攻击行为时应给予抗精神病药物治疗保护患者及周围成员。患者通常不能耐受常规剂量有时常规剂量也会出现僵硬运动不能或肌张力障碍等，应注意用最小有效剂量，避免用镇静或抗胆碱能作用强的药物，如阿米替林、丙咪嗪、多塞平（多虑平）等应熟知所有药物的作用和副作用根据行为异常的种类、病人具体情况、是否合并其他疾病和服用其他药物采取个体化治疗（1）抑郁症：5%～8%的AD患者有抑郁症状，25%的患者在记忆减退早期有抑郁心境，目前抗抑郁药治疗的研究报道较少。Reifler报道三环类抗抑郁药丙咪嗪治疗61例AD合并抑郁症患者，提示丙米嗪组与安慰剂组作用相同。用氯米帕明（clomipramine）交叉治疗试验，氯米帕明与安慰剂各用6周后，两组汉密尔顿抑郁量表（HDRS）评分降低40%～50%氯米帕明药效持续时间较长，MMSE评分量表也相应降低，副作用如口干（91%）、头晕（64%）、睡眠障碍（45%）。选择性5-HT再摄取抑制剂西酞普兰（citalopram）治疗65例抑郁症AD患者，与安慰剂比较HDRS评分改善20%，对改善认知功能无作用，其中6例出现疲乏、昏睡、直立性低血压性欲减退等；氟西汀（fluoxetine）及三环类抗抑郁药阿米替林（amitriptyline）治疗198例抑郁型痴呆患者，HDRS评分改善30%～40%，阿米替林组半数患者出现精神错乱，定向力障碍，氟西汀组20%的患者因恶心、腹泻终止用药5-HT再摄取抑制剂有较好的耐受性，5%的患者出现失眠、厌食早泄。（2）精神症状：随AD病程进展合并妄想等精神症状增加，20%的患者持续存在，20%以上的患者合并焦虑症，神经安定药氟哌啶醇（haloperidol）可使20%的患者焦虑症状减轻或消失，但多数神经安定药,用标准剂量即可引起锥体外系症状和迟发性运动障碍，在一组71例有精神症状的AD患者临床研究中分别用大剂量（2～3mg/d）和小剂量氟哌啶醇治疗（0.5～0.75mg/d）与安慰剂对照大剂量组改善精神症状较小剂量组和安慰剂组高30%，但20%的患者出现锥体外系症状利培酮（risperidone）改善精神症状的作用与氟哌啶醇和硫利达嗪（thioridazine）相同，副作用较轻。456例伴精神症状的AD住院患者用利培酮12周多中心安慰剂对照试验利培酮（0.5～2mg/d）可改善患者的精神症状，不加重认知功能损害，锥体外系症状和嗜睡的发生率分别为7%和10%。攻击行为和焦虑不安常见，许多精神类药如抗抑郁药β-肾上腺素能拮抗药碳酸锂（lithiumacetate）、苯二氮类（benzodiazepines）和抗惊厥药除有镇静作用外多数可加重认知功能损害，可引起跌倒发作和骨折。抗癫痫药卡马西平（carbamazepine）可减少焦虑症状和敌对情绪健康搜索，治疗51例AD患者6周与安慰剂组比较可减少约50%护理人员照护患者的时间副作用较常见；丙戊酸钠（丙戊酸）较卡马西平的副作用少，但目前尚无治疗AD疗效的研究报道。（3）行为障碍健康搜索：他克林和美曲磷脂（敌百虫）及胆碱能拮抗药xanomeline可影响AD患者的行为很少引起妄想和幻觉。塔克林可减少20%的妄想症状，xanomeline可减少10%～20%的妄想发作猜疑、恐惧焦虑不安和漫游。由于改善行为异常不是应用这些药物的最终目的，不推荐用于治疗AD精神症状。（4）睡眠障碍：随病程进展，AD患者的快速眼动期与非快速眼动期睡眠稳步减少觉醒时间增加睡眠障碍与谵妄有关谵妄多发生在夜晚，白天减轻或消失。30%的AD住院患者和10%健康搜索的门诊AD患者伴睡眠障碍，可用神经安定药及镇静药治疗，均有副作用。减少患者白天瞌睡的次数限制患者白天卧床的时间及光疗等，对睡眠障碍的治疗可能有益4.其他改善认知功能的药物（1）propantofylline：是黄嘌呤衍生物，刺激前脑基底核神经生长因子合成与释放，将170例AD患者随机分为propantofylline900mg/d治疗组和安慰剂组用药12个月后治疗组ADAS-cog分级量表评分降低3%CGIC评分无改变；另一组901例AD患者propantofylline治疗临床试验，MMSE评分认知功能轻度改善，ADAS-cog分级量表评分无变化；副作用较少，如恶心头晕、头痛和非特异性胃肠痛。（2）乙酰-L-肉碱（acetyl-L-carnitine）：L-肉碱乙酰酯（acetylesterofL-carnitine）是细胞内乙酰基类物质跨线粒体膜载体，有促进Ach释放、增强乙酰胆碱转移酶活性和抗氧化剂作用健康食物含乙酰-L-肉碱；419例AD患者随机分为乙酰-L-肉碱治疗组与安慰剂组健康搜索用药12个月后两组ADAS-cog分级量表评分及CGIC评分无差异；副作用是躯体散发异味食欲增加和皮疹等。（3）增强脑代谢药物：脑血流减少和糖代谢减低是AD的重要病理变化血管扩张药可增加脑血流，脑细胞代谢药可提高脑对葡萄糖的摄取和利用，改善症状或延缓疾病进展；常用银杏叶提取物、γ-氨基丁酸（GABA）、吡拉西坦（脑复康）、茴拉西坦（三乐喜和阿米三嗪/萝巴新（都可喜）等；神经营养性因子神经节苷脂可促进神经系统发育和维持神经系统功能。5.基因治疗目前已确定与AD发病有关的4个基因，分别是位于21号染色体的类淀粉蛋白前体（APP）基因、19号染色体载脂蛋白E（ApoE）多态性等位基因、14号染色体早老素-1基因（PS1）和1号染色体早老素-2（PS2）基因健康搜索，为AD的基因治疗奠定了基础，目前基因治疗技术还不成熟，处在临床前试验阶段。6.康复治疗及社会参与（1）改善患者的社会生活环境，鼓励参与各种社会日常活动，增加家庭教育项目，让患者维持一定的社会活动和生活能力，加强家庭和社会对病人的照顾、帮助和训练；设立痴呆患者护理治疗服务咨询机构，帮助患者家属和有关机构合理指导患者生活，提高患者的生存质量，减轻社会及家庭负担。（2）满足照料和护理AD患者的医护人员和设施需求的不断增长解决家庭和医护人员需要面对的AD患者的行为、社会关系、经济、法律和生活环境问题（3）AD患者可能发生从家中或医疗保健中心走失的现象发生率随认知功能和独立生活能力降低而增加，一项社区调查36%的AD患者有过走失，改变患者所处的自然环境（如隐藏通道门）、在护理人员监督下活动可减少和防止走失，建立“安全返回”全国性网络，患者佩带“安全返回”标志，走失患者被他人发现后可通过电话联络让患者安全返回家中；定向和视空间能力障碍患者应尽量减少外出，以防意外预后：Linn等研究发现，AD临床前期超过7年。AD的病程持续5～10年或以上，病情进行性加重，患者几年内丧失独立生活能力，多死于心血管病、肺感染和褥疮等并发症。预防：针对高危易感人群可采取有效的预防措施。目前国内外研究机构建议的AD预防用药主要有以下两类：1.雌激素替代疗法可明显降低更年期妇女AD的患病风险小规模临床试验证实，雌激素可延缓疾病发生、改善病人的认知功能。2.非甾体抗炎药可抑制与老年斑形成有关的炎性反应，可能预防和延缓AD。有报告指出AD脑组织老年斑形成与炎性反应有关，出现炎性相关蛋白及小胶质细胞增生，导致β-淀粉样蛋白沉积。流行病学研究发现，常服用消炎镇痛药的老年人，患AD和认知障碍的风险明显降低，故可能成为AD预防用药健康搜索。更多..相关资讯文库阿尔茨海默病的更多相关内容：
