默克诊疗手册/第十四章/第一百七十一节/痴呆

　　　　　　　　　　　　　　　痴　　呆

　　痴呆是指智能功能和其他认知技能的慢性衰退,其严重程度足以妨碍病人日常生活活动的执行.

　　表171-4列举了许多已知的痴呆病因.痴呆可以发生在任何年龄,外伤或缺氧可以在年轻人中引起痴呆.不过,在大多数情况下,痴呆是老年人的疾病,在65岁以上的人群中它的患病率超过15%,而在80岁以上的人群中则占40%.收住慢性疾病护理院的病例中,半数以上是痴呆病例,痴呆是老龄化成人最害怕的情况.

　　虽然随着年龄的增长新的记忆的保存会有所减退,但其他认知功能相对保存完好.因此,痴呆是有别于正常功能活动的一种显著的变化.传统的分类是将痴呆分为阿尔茨海默型与非阿尔茨海默型.有时候根据病因也有将痴呆分为可逆性或不可逆性,虽然这样一来使得痴呆与谵妄的区别变得更为复杂.

　　在老年病人中,临床医生应该分清痴呆的早期阶段认知障碍和增龄相关的记忆障碍.出现增龄相关的记忆障碍的人,与他们的同龄人相比,回忆的功能有相对的不足.他们学习新的信息比较缓慢；但如果给他们额外的时间来完成这些任务,他们的智能活动通常是充裕的.

　　抑郁症的痴呆（过去被称为假性痴呆）通常是指一些表面看来是痴呆的病例,但后来发现并无神经病理性疾病,而是由抑郁症所造成.当他们的抑郁症经过治疗以后,精神活动能力可重新恢复.更为常见的情况是抑郁症和痴呆同时存在；在这种情况下,治疗抑郁症仍然很重要,但不能使认知功能完全恢复.　　　　

　　痴呆的诊断依据是详细的病史询问与精神状态检查.表171-5列举了各项诊断标准.药物或其他毒性因素的认定需要家庭成员的协助.抑郁症病人一般进食少,有便秘现象,睡得比常人少,而在晚间行动表现最好.他们回答问题时比较缓慢,但一旦有所回答,答话内容往往是正确的；他们可能表现半缄默,但很少有失语.他们很少会忘记当前发生的重大事件,或者对他们个人具有重要意义的事件.严重的抑郁症病人所主诉的记忆减退与临床检查的发现不相称.与此相反,痴呆的病人很少诉述有记忆问题.与痴呆病人不同,抑郁症病人的神经系统体检一般无特殊发现.

　　痴呆病情的进展速度变动较大,视病因而定.痴呆可以呈静止性,如果是发生在一次急性严重的脑外伤后,或者一次短暂的心搏停止后.酒精性痴呆的病人如能戒酒则能有显著的长时期的病情改善.控制高血压或糖尿病可能减慢或阻止血管性（多发性脑梗死）痴呆的进展,在少数病例中能引起病情的改善.

　　即便智能功能不能恢复或病情的进展无法阻止,采取一些简单的支持性措施（例如,频繁的增强定向力的辅导；明亮,愉快,熟悉的环境布置；将新的刺激减少到最低限度；正规的低应激性的活动）能起到很大的帮助.有助于改善时间定向力的措施有应用大字体的日历与时钟,以及定时执行日常的生活活动；医务人员佩戴大的姓名牌并且反复作自我介绍有助人物定向.要让病人有充分的时间来适应并熟悉新的环境,常规与人物.各种解释应该确切而简明,不重要的操作一概可以免除.

　　应避免让病人住在安静而昏暗的独用房间里.室内应有充分的照明,要具备一些感觉性刺激,例如夜灯,以及无线电或电视机,以帮助病人建立正常的定向和维持注意力.环境设置应保障病人的安全；例如,应装备信号系统以监测病人有无走失.过度刺激和刺激不足都应避免.和熟悉的人相处,以及医务人员时常的查房能鼓励病人保持社交活动；应避免让病人过孤独的生活.医务人员应避免和病人发生对抗或采取威吓性行动.尽可能让病人保持各种主动的活动；病人的家属应该让病人一起来参加各种家庭活动,但要避免可引起其焦虑或错乱的活动.每天可从事一些锻炼以减少烦躁不安,改善平衡功能,保持心血管系统的健康状态.工疗与音乐疗法能帮助维持精细的运动控制,并提供非言语性刺激.集体治疗（回忆往事与进行社交性活动）能帮助病人提高交谈和人际交往的技巧.为病人家属提供的咨询可以教会家属如何防止病人发生跌跤,以及病人出现激动时如何避免受到病人击打.如果能将生活常规简化,并且照料者对病人的期望能有所降低,但要不让病人感觉到自我控制或个人自尊心有完全的丧失,则病人确实会表现出某些进步.

　　如果能避免使用或严格限制具有中枢神经系统作用的药物,则往往能使病人的功能活动更有所改善.对老年人为控制无理行为而应用精神作用药物目前还有争议.不过,病人如有抑郁症的临床表现,则应用抗抑郁剂能暂时改善功能.治疗抑郁症,应使用非抗胆碱能性抗抑郁剂；治疗焦虑与睡眠障碍,可使用短效或中效苯二氮

　　在完成医学评估和确定治疗方案以后,主要的责任都落在病人家属肩上.虽然痴呆很少能得到治愈,但临床医生还是能对其家属起些帮助作用,让他们明白虽然疾病的性质是进行性加重,但许多可能使病情加重的并发因素是可以控制的.护理痴呆病人所带来的应激负担是十分巨大的,对医生和病人家属的身心健康都能产生不良的影响,妨碍对病人的护理.临床医生能察觉照料者精疲力尽的早期症状,指导家属向有关的社会救助机构求援,加强对病人的整体护理.救助小组成员（社会工作者,营养师,护士,助理员以及其他人员）可为病人及其照料者提供指导和具体的支持.

阿尔茨海默病