白喉

白喉杆菌属棒状杆菌属，革兰染色阳性，菌体长约3～4μm,宽0.5～1μm,呈杆状稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同，白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。在溶解期时，此种噬菌体的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细菌可以有合成毒素多肽所需要的基因，白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。对此类白喉杆菌可以用溶解素的噬菌体感染经过产生溶解力，使之产生毒素，在自然界中也可有此类现象。用Elek\\s试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素，也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。

白喉杆菌在衣服、床单上可生存数日至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死，5%苯酚（石炭酸）或1:1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可灭菌。

（一）传染源病人和带菌者是本病的传染源。潜伏期末即有传染性，不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉病人，在白喉传播中具有重要意义。

带菌者:可分为恢复期带菌者和健康带菌者。恢复期带菌者带菌时间的长短与以下因素有关。①治疗:单用抗毒素治疗时，可有3%的病人成为长期（3个月以上）带菌者，合并用抗毒素和抗生素者绝大多数（90%）在4日内细菌消失，余在12日内消失，偶有3个月后仍带菌者;②疾病类型:咽白喉比鼻白喉消失快;③伴有链球菌感染、慢性扁桃体炎或咽峡炎者细菌消失慢。

健康带菌者:以前一般占人口1一2%，流行期间可多达10一20%，易被忽视而成为重要的传染源。

（二）传播途径主要由飞沫传染，亦可经玩具、衣服、用具等间接传播，或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行，偶然可经破损的皮肤或粘膜而污染。手术（如扁桃体摘除）后，尤易感染本病。

（三）流行特征世界各地均有本病发生，以温带多见，热带较少。全年都可有发病，但以秋、冬和初春为多见。通常散发，偶可形成流行或暴发。

（四）人群易感性人群对白喉普遍易感，以往50%为5岁以下小儿，后来以学龄儿童为多，但近年来发现病人大多为成年人。瑞典成人中50一70%缺乏对白喉的免疫力，因而形成了1984一1985年的较大流行。俄罗斯自1990年起就有白喉暴发，至1994年已报告白喉病例47802例。感染者有儿童也有成人，平均病死率为3.65%，是60年代以来发达国家中发生的最大的一次流行。1991年传入乌克兰，1993一1994年在独联体国家中，有12个国家相继发生白喉流行。调查表明系因儿童中全程疫苗免疫率低及成人中再免疫覆盖率低等原因所致，已在进行相应措施。我国白喉已属少见，在少数地区性流行中如阜阳地区病人中85.71%为＞15岁的成人和青少年。这是因为在儿童中广泛开展计划免疫，对本病有较强的免疫力，而成年人由于多年来白喉发病甚少，几乎无隐性感染，又缺乏人工免疫的机会，因而对白喉的免疫水平偏低，易被感染发病。6个月以内的婴儿，有得自母体的免疫力，患病机会较少，得病后可获得持久免疫。

人体对白喉的免疫力，可作锡克试验加以测定。阳性反应者，表示对白喉无免疫力。

[发病机制和病理]

白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部）粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症。从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白，将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜，假膜呈灰白色，边缘较整齐，假膜与粘膜下组织紧密粘连，不易拭去。少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛，形成的假膜和粘膜粘连不紧，易从气管切口处喷出。

白喉外毒素来自局部吸收后，经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，其中以心肌、末梢神经最敏感，肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关，咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少。假膜越广泛，吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛，时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶，不进入血行，偶可到达局部淋巴结。

早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死，细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变。末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。肾有浊肿，肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。肾上腺充血、浊肿，偶可见小出血点。

白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。

1.轻型发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。

2.一般型逐渐起病，有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。

3.严重型扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12一24小时内蔓延成大片。除扁桃体外，并波及腭弓、上腭、腭垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。

（二）喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。多见于1一5岁小儿。起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，病人呈现惊惶不安和紫绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。

（三）鼻白喉少见。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可伴鼻出血，长为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痴，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。

（四）皮肤或伤口白喉不多见。系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。

（五）其他外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1一3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。

白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。

（一）心血管系统

1.周围循环衰竭表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。

2.心肌炎一般出现于病程第2周，表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、S-T段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。

有人把白喉心肌炎分为早期（第3一5日）和晚期（第5一14日）两种类型。早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡;晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，病人每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失、心律可完全不规则、血压下降等表现。

（二）周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3一4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，腭垂反射消失。其次为眼肌瘫痪，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见。脑脊液一般无异常发现。

（三）中毒性肾病很少见，主要表现为尿量减少，尿中有白细胞和管型，一般无血尿。

白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

[实验室检查]

血白细胞总数一般在（10一20）×109/L之间，中性粒细胞百分比增高。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。

[诊断和鉴别诊断]

白喉的诊断主要依靠病史和临床症状。病人大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉;若培养获得白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉。

（一）咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显;分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗体阳性。

（二）喉白喉裤和下列疾病鉴别

1.急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎病人的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确诊;如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

（三）鼻白喉心和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清性病研究实验室（VDRL）试验阳性。

（一）一般治疗病人应卧床休息和减少活动，一般不少于3周，假膜广泛者延长至4一6周。要注意口腔和鼻部卫生。

（二）抗生素治疗抗生素能抑制白喉杆菌生长，从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7一10日，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg（kg・d），分4次口服或静脉给药，疗程同上。阿莫西林、利福平等也可能有效。

（三）抗毒素治疗抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万一4万u;假膜范围广泛，中毒症状重者给4万一10万u;喉白喉和鼻白喉病人给1万一3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌内注射1次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

（四）心肌炎的治疗病人应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用泼尼松20一40mg/d，分4次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷腺苷（ATP）20mg，辅酶A5Ou，溶于5一10%葡萄糖溶液50一100ml中作静滴。

（五）神经麻痹的治疗吞咽困难看用鼻饲。