作者：蔡克银黄尚珍余晓兵于皆平
单位：蔡克银黄尚珍余晓兵（广州军区武汉总医院430070）；于皆平（湖北省人民医院）
关键词：
息肉；腺瘤；癌变
腹部外科000220【摘要】目的探讨大肠息肉大小、形态、病理特征等与息肉恶变的关系。方法用电子结肠镜对216例大肠息肉进行2～7年内镜随访，并对内镜、病理资料进行分析。结果息肉总癌变率9.7%。绒毛腺瘤、混合腺瘤癌变率较高，二者间有显著性差异（P<0.05）；管状腺瘤、炎性息肉、增生性息肉癌变率较低，与前二者相比有非常显著性差异（P<0.01）。息肉基底愈宽、愈短，癌变率愈高，息肉>2.0cm者达28.6%,广基者达22.9%。腺瘤性息肉作内镜下摘除术与未作摘除者癌变率有非常显著性差异（P<0.01）。结论腺瘤性息肉是癌变高危因素之一。腺瘤体积大，呈绒毛状结构者易癌变。息肉不论大小应尽可能予以摘除。
1981年10月至1997年10月，我院在对老干部体检时发现大肠息肉216例。通过2～7年的随访，发现息肉癌变21例。为了探讨大肠息肉癌变因素及其早期诊断，现将随访结果报告如下。
资料与方法
本组共216例，其中男性187例，女性28例，男女之比为6.6∶1。第一次肠镜检查时年龄为60～85岁。其中，60～64岁者占21%，65～69岁占26%，70～74岁占27%，75岁以上者占24%。
便血93例，
腹泻17例，便秘与腹泻交替19例，无临床症状者101例。用电子结肠镜随访复查，每年一次。疑恶性变者每三月一次。所有病例均取活检作病理检查。随访时间2～7年。资料统计采用χ2检验方法，P<0.05为有显著性意义。
结果
1.大肠息肉组织类型及癌变率：216例大肠息肉中，绒毛状腺瘤、混合状腺瘤、管状腺瘤、炎性息肉及增生性息肉分别为23、27、87、54及25例；癌变率依次是39.1%、22.2%、5.7%、1.8%及4.0%。绒毛腺瘤与混合状腺瘤相比P<0.05；两者分别与其他类型息肉相比P<0.01。
2.息肉形态、大小与癌变的关系：息肉大于2.0cm、1～2cm及小于1cm者分别为49、63、271例次；癌变率依次为28.6%、7.9%、0.7%。其中，大于2.0cm者与其他各组相比P<0.01。病变基底呈广基者61例，癌变率22.9%；呈亚蒂型者136例，癌变率2.5%，3.大肠息肉的复发及再发与癌变的关系：发生在原息肉部位，组织病理类型与原发息肉相同者为复发；发生在其他部位的息肉称为再发。再发或复发共87人，有8例发生癌变，癌变率为9.1%。
4.大肠息肉高频电圈套凝切除与未作切除者癌变率的比较：见附表。
附表大肠息肉摘除与未作摘除术者癌变率比较息肉类型
已作切除
未作切除
例数
癌变人数
癌变率
例数
癌变人数
癌变率
腺瘤性息肉
107
8
7.4
30
11
33.3
炎性息肉
34
0
0
24
1
4.1
增生性息肉
16
0
0
9
1
11.1
注：腺瘤性息肉两组相比P<0.01
讨论
一、老年人大肠息肉癌变因素
老年人大肠息肉癌变与其大小、形态、病理类型有关。Morson认为[1]，大肠腺瘤变成癌需10年左右，腺瘤愈大，癌变率愈高，大于2.0cm者达50%。本组息肉大于2.0cm者，癌变率达28.6%；而小于1.0cm者，仅0.7%。两者有显著性差异。这说明息肉的大小是癌变的重要因素之一。息肉癌变内镜表现多以山田Ⅱ型为主，表面
充血、糜烂或呈分叶状。如发现小息肉有上述改变，应作全息肉切除，并作病理检查以发现早期癌变。绒毛腺瘤、混合腺瘤是息肉癌变的高危因素。本组息肉中，绒毛状腺瘤、混合状腺瘤、管状腺瘤癌变率分别为39.1%、22.2%、5.7%。三者相比均有非常显著性差异（P<0.01），与文献报道相似[2]。这可能与管状腺瘤凋亡率高，生长缓慢，而绒毛状腺瘤凋亡率低，生长相对快及绒毛状腺瘤结构极大地增大了表面积等因素相关。以上可以看出，老年人大肠息肉有下列特征者应警惕息肉癌变的可能：①息肉大于2.0cm；②息肉广基无蒂，表面呈结节状，外观污秽伴糜烂出血或色泽异常；③病理检查示绒毛样或混合样腺瘤；④多次摘除术后复发或再发。
二、大肠息肉复发及随访
多数学者认为，息肉摘除后复发率为30%～50%，多发性息肉比单发者复发率高。本组息肉的复发及再发率分别为10.3%、56.0%，与国内报道相符[3]。且复发率与息肉癌变有一定的关系。本组复发、再发的87例中，病理检查多为腺瘤，且有8例在随访中发现腺瘤癌变。而息肉摘除后在三年内无复发、再发的67例中，病理检查多为增生性息肉、炎性息肉，只有1例发生癌变。两者有显著性差异。提示老年人大肠息肉不仅发生率高，再发率也高。多次摘除后再发者应警惕癌变，定期随访。基于结肠肿瘤细胞倍增时间在300天以上，有作者提出，对息肉行烧灼后的患者应每年进行一次肠镜检查；连续四年无阳性发现者，改为2～3年一次，至终身[4]。本组有3例息肉复发并癌变时间均在9个月之内。故我们认为，对老年人腺瘤性息肉多发、再发者，一年复查一次是合理的，超过2年就有一定的危险性；而对于增生性息肉、炎性息肉前三年为每年一次，如无改变，改为2～3年一次。
三、大肠息肉的摘除与癌变
老年大肠息肉患者，因冠心病、
高血压、脑血管疾病等因素，不能耐受或接受肠镜下息肉摘除术，是导致息肉癌变的重要因素之一[5]。本组107例腺瘤息肉作肠镜下摘除术，有8例发生癌变，癌变率为7.4%；而30例未作肠镜摘除患者，有11例先后在7年内发生癌变，癌变率为33.3%。两者相比有显著性差异。这说明肠镜下息肉摘除术是防止息肉癌变的措施之一。故对于老年人大肠息肉不论其大小、部位及组织学类型如何均应作肠镜下摘除。
参考文献
1，MorsonBG.Gensisofcolorectalcancer.ClinGastoenterol,1976,5:5.
2，洪流，于皆平，沈志祥，等.大肠息肉癌变52例临床内镜及病理分析，中国肿瘤临床，1996，22：545.
3，AraiT,KinoI.Roleofapoptosininmodulationofthegrowthofhumancolorectaltubularandvillousadenomas.JPathol,1995,176:34～44.
4，陶文洲.大肠息肉内镜治疗后的追踪观察.内镜，1992，2：109.
5，吴惠生，聂玉强，李瑜元，等.腺瘤性息肉的癌变与治疗.中华消化内镜杂志，1997，14：5～7.
（收稿：1999-11-29）（蔡克银黄尚珍余晓兵于皆平）
