文章内容：时,止血成功率可达91.3内镜治疗内镜治疗是用内窥镜到达出血部位直接止血的方法.随着纤维内镜和局部用药的发展,内镜治疗已被广泛应用于临床.急性上消化道出血时,使用内镜既可明确出血部位;叉可局部止血.由镜治疗包括内镜下食管曲张静脉硬化剂注射和内镜下食管曲张静脉结扎硬化剂注射法是在出血的食管曲张静脉处注入可闭塞血管的硬化剂而达到止血目的,有套管法,负压套管法和由镜气囊法等不同的注射方法.内镜下食管曲张静棘套扎是在内镜下将出血部位吸起,将特制橡皮圈迷至该处结扎血管.上述两种方法各有优劣,但近期止血率均可达到9以上,是食管曲张静脉破裂出血的首选方法,对不能耐受麻醉手术的肝功能差的患者尤为适用,也可做为围手术期的准备工作.内镜治疗近年来新开展的还有内镜下激光,微波止血,疗效如何尚待继续观察.1.4介人放射治疗介入放射治疗是近年来发展迅速的一种新的治疗方法.为食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗开辟了一个新领域.该法是在线弓导下,经皮穿刺将导管置入目标血管注射药物或安置肝内门体循环间的通道,达到降低门脉压力或堵塞出血血管的目的,主要有下述方法.14.1经皮经肝门静脉胃冠状静脉拴塞:该法经超或强弓导穿刺将导管置入肝内门静脉进而到达胃冠状静脉,经导管注入栓塞荆以堵塞出血的食管胃底曲张静脉,是一种介入断流术.主要适用于食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,特别是其他治疗方法都很不好处理的胃底曲张静脉的破裂出血.据报道近期止血率达95.14.2选择性动脉导管插管局部灌药:某些有条件的医院为明确止血部位常行选择性血管造影,继而经导管注药治疗.对于食管胃底曲张静脉破裂出血者,可经股动脉插管,行选择性或超选择性腹腔动脉,胃左动脉造影,经导管注入血管加压索,每分钟0.2单位,共4单位.将4单位血管加压素加入20毫升生理盐水中,20分钟静注完毕.重复造影证实出血停止后拔管14.3经皮经颈静脉肝内门体分流术这是近年来国内外研究的热点.自989年报道以来,国内外迅速开展了这项技术.我国1993年首倒成功,现已超过千例.经皮经颈静脉肝内门体分流术是在线监视下,经颈静脉置管进入肝静脉,在肝内将肝静脉与门静脉之间打通,置入一定内径的金属支撑管,建立门静脉与肝静脉之间的通道,分流门静脉系统的血液,降低门脉系统的压力,进而达到止血目的.导管还可经门静脉进入胃左静脉注射栓塞剂.这种方法对于肝功能差,年龄大的患者较适用,也可做为肝移植患者准备移植时的准备措麓.急诊的情况下也可应用但这种方法也有费用昂贵设备条件要求较高,目前国内仅有少数医院开展等限翩条件,另外这项技术还有一些合并症,如肝
昏迷,穿刺损伤,支撑管脱落,堵塞致治疗失败,置入支撑管后的抗凝治疗和出血时止血治疗的矛盾,远期再出血率较高,该项技术仍在不断改进和完善中.2手术疗法食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗方法有贲门周围血管离断术,各式分流手术和肝移植术.手术的适应证和方法在各类文章中均有论述.临床医师要根据具体的情况选择合适的手术方法.各种手术方法除肝移植手术外.均不能解决门脉高压的根本问题,但就食管胃底曲张静脉破裂出血选择手术方法而言,仍首选断流手术.断流手术的止血效果确实,但预后受患者的肝功能影响较大.综上所述,对食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗的进展主要体现在非手术治疗方面.首次或再次出血的急诊患者,非手术疗法是首选的要根据具体情况选用切实有效的方法.非手术疗法可以争取到择期手术的时间.择期治疗贝!以各种手术治疗效果较好一7
胆道出血张洪义7.3北京空军总医院7?胆道出血系指胆管系统固炎症,外伤肿瘤等所致的胆管出血.出血程度轻重不等,严重者可发生致命性大出血,轻者仅为粪便潜血试验阳性.本病并非十分少见,在上消化道出血中,它仅敬于胃十二指肠溃疡,门静脉高压曲张静脉破裂和胃癌等引起的出血.1病因和病理1.1病因和发病机制1.11感染:在我国胆道大出血中绝大多数（90以上）由胆道感染引起,其中尤以胆道蛔虫
继发感染为首位,
胆石症继发感染者占第二位①胆囊急性感染后,囊壁可出现多发性糜烂,局灶性或广泛的坏死和出血.②细菌性炎症波及胆管周围对,每发展为大小不等的脓肿,当腐蚀到胆管周围的门静脉或肝动脉时,即引起胆道出血.1.12外伤（包括意外事故和医源性损伤）;意外损伤后胆道出血的机制有:①肝内或肝外胆管与血管一并肚互赢因,呵非千#疗如斗中国农村医学1997年第25卷第6期撕裂或完全断裂,血液由胆管断端流向胆道,再进入消化道,表现为呕血和便血.②肝实质内损伤或包膜下张力性血肿,继发血肿液化,感染,最后蚀破肝内胆管,形成胆管血管瘘,发生胆遭出血.⑧肝开放性损伤,由于缝合修补不善,创口深部留有残腔,残腔内积潴血液,胆漩,日后沿着上一种病程发展,形成胆道出血.医源性损伤:①随着经皮肝穿刺门静脉造影和介入放射学在胆道外科的应用,医源性胆道出血的发病率略有增高.@手术粗糙也是医源眭胆道出血的原因之一.1.13血管病变:主要有肝动脉瘤破裂到胆管的假性动脉瘤破裂,门静脉高压致胆道牯膜下静脉曲张破裂,肝内
血管瘤破裂和胆囊动脉硬化性血管破裂1.1.4炎症:结石或造影剂如碘化钠对胆道牯膜的机械刺激,可致粘膜表层脱落引起管壁炎症发生出血.1.1.5肿瘤:大块型肝癌中心出血坏死时,可溃破胆管引起胆道出血.胆管癌偶亦发生出血.十二指肠壶腹部癌引起胆管出血较为少见,易于漏诊.1.1.6其他:有时胆道出血是肝硬化,凝血功能障碍,弥漫性血管内凝血等垒身性出血性疾病的局部表现之1.2病理国内外文献报道出血灶大部分位于肝内,少数病例来自胆囊,肝外胆管或胰腺出血进入胆道.其共同的病理基础是不同程度,不同范围的炎症,有以下几个类型.1.2.1广泛性感染发兜多发性小脓肿:当这些小脓肿侵及汇管区时,常腐蚀静脉壁弓『起出血.由于脓肿是多发性的,出血灶较为广泛,因此出血量较多.1.2.2局限性脓肿:大多为单发,亦可多发.常因蝈虫上窜,致严重感染,腐蚀了胆管,肝组织及肝内血管所致,被腐蚀的血管以门静脉较多,这可能与静脉壁较薄且缺乏弹力纤维有关1.23血管瘤样结构览八肝胆
