内源性高胰岛素血症引起低血糖最常见的原因是胰岛素瘤[35]或PHHI[36]，详见第二篇第七章第三节。成人胰岛素瘤以单个的胰岛素瘤为常见，多发性腺瘤或微腺瘤则少见。大多数儿童和个别成年人无弥散的肿瘤，仅是细胞增生（胰岛B细胞增殖症）。
胰岛素瘤罕见，估计每250000病人年1例。男、女及各个年龄段都可发生，女性约占60%。美国Mayo医院的资料说明，胰岛素瘤的发病年龄的中位数为50岁，而包括胰岛素瘤在内的多发性内分泌腺瘤I型的发病年龄中位数则为23岁[35]。99%以上的胰岛素瘤发生在胰腺。胰腺以外区域，包括十二指肠壁、肝门和胰腺附近等也发现有“异位胰岛素瘤”，平均1～2cm，但也可大至15cm。5%～10%的胰岛素瘤为恶性，而且多是在转移后才被诊断。恶性胰岛素瘤能够分泌绒毛膜促性腺激素、促肾上腺皮质素、5-羟色胺、促胃酸素、胰高糖素等。在胰岛素瘤的发展过程中每段时期可能分泌不同的激素，如一段时期以胰岛素分泌占优势，另一段时期又可能以另一种激素分泌占优势[35]。
大多数胰岛素瘤分泌胰岛素异常，空腹血糖水平降低时，胰岛素分泌并不相应减少，结果导致相对高胰岛素血症。门脉及周围血循环的高胰岛素血症使血糖生成减少，葡萄糖利用增多，空腹状态时血糖仍进一步降低。
有些胰岛素瘤可引起餐后（反应性）低血糖，而无明确的
空腹低血糖。然而大多数胰岛素瘤病人既有餐后低血糖，也有空腹低血糖。有关胰岛素瘤的诊断和治疗详见第二篇第七章第三节。
二、自身免疫性低血糖症[37～39]
自身免疫性低血糖症（autoimmunehypoglycemia,AIH;insulinautoimmunesyndrome,IAS）又称Hirata病。病因与抗胰岛素自身抗体或抗胰岛素受体自身抗体有关。抗胰岛素抗体可分为单克隆性和多克隆性自身抗体两种（多数病人为多克隆性自身抗体）。自身抗体的类型与特定的HLA亚型类型有关，DR4β1链的74位谷氨酸为产生AIH多克隆抗体所必需，产生单克隆抗体的前提是此位点为丙氨酸[36]。胰岛素治疗可促使机体产生胰岛素自身抗体，从而导致空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。自身免疫性低血糖在北美和欧洲罕见，在日本多见。1970年以来，单在日本发生的AIH报导就已超过200例，这些病人的主要HLA类型为DRB1*0406/DQA1*0301/DQB1*0302。因胰岛素受体自身抗体引起的低血糖罕见，胰岛素受体抗体也有类胰岛素作用，黑棘皮症和自身免疫现象可解释抗受体抗体的作用。一些患者有糖耐量异常或DM病史，最终因在低血糖患者的血清中能检出胰岛刺激抗体，提示可能存在一种新的自身免疫性低血糖类型。另外，一些药物也可使体内产生胰岛素自身抗体，如抗甲亢药物甲巯咪唑（他巴唑），卡比马唑（甲亢平）等，产生低血糖。Okabe等报导一例Graves病人用甲巯咪唑治疗3月后，出现严重低血糖症[39]。HLA类型为BW62/CW4/DR4，可能与AIH和Graves病均有病因联系。但此例的血浆免疫反应性胰岛素结合率低，提示甲巯咪唑虽可诱发AIH，但不一定恶化其病情。
多数自身免疫性低血糖症可自行缓解，如为外源性胰岛素[40]或含巯基药物等引起，在停用药物后可于数月内恢复正常，自身抗体滴度逐渐下降，低血糖症停止发作，但再次使用又可诱发本征[41]。
本征的临床表现可酷似胰岛素瘤，确诊有赖于胰岛素抗体和胰岛素受体抗体测定。糖皮质激素和一些免疫抑制剂有助于控制急性低血糖症状，减少发作频率。
AIH偶可为多发性内分泌腺自身免疫综合征的表现之一，甚至可伴有妊娠剧吐综合征[42]。
Dozio等用血浆置换加糖皮质类固醇治疗收到较好效果，可迅速降低胰岛素抗体浓度，改善胰岛素的生物分布，减轻低血糖症状，促进病情恢复[43]。
【婴幼儿低血糖症】
一些原因引起的低血糖症仅发生于婴幼儿。新生儿脱离母体的糖供应，出生后只有靠自身体内糖生成和葡萄糖摄入。因为婴儿头部相对较大，糖利用率较高（每体重单位比成人高3倍），需要相对较高的葡萄糖生成能力来维持血糖水平。生后4～6h的新生儿因糖原储备有限，葡萄糖摄入不够，主要依靠葡萄糖异生维持血糖。因此，适当的血糖调节信号（尤其是低胰岛素、高胰高糖素、肾上腺素、其他升高血糖激素水平）、肝脏结构和肝酶的完整性、糖异生前体物质的量等因素显得特别重要。相对性低血糖、低胰岛素血症、升高血糖激素共同作用，促进脂肪分解。非酯化脂肪酸和甘油代替葡萄糖提供大脑等组织能量，促进糖的产生，并限制肌肉和脂肪对糖的利用。上述血糖调节机制受损可导致短暂的严重性低血糖，任何一个环节的持续受损将会导致低血糖反复发作或持续发生。婴幼儿的低血糖主要原因为短暂禁食不耐受（transientintoleranceoffasting）、高胰岛素血症或糖代谢的关键酶系缺乏。
酮症性低血糖症（ketotichypoglycemia）是儿童患者中的最常见低血糖类型，病因很多。在临床上，急症处理前的病因鉴别困难，可首先根据有无肝肿大和酮症来作出初步判断。如存在肝肿大，低血糖可能与糖原代谢障碍或糖异生异常有关，偶尔也可能是果糖不耐受症。低酮体性低血糖提示为胰岛素过多或脂肪氧化障碍所致。如肝脏大小正常，血酮体不升高/或伴酮血症，一般为支链氨基酸代谢障碍，或酮症性低血糖症所致。
一、婴儿持续性高胰岛素血症性低血糖症（PHHI）
谷氨酸脱氢酶基因突变（目前已发现5种类型）常为活化性突变，使此酶的活性增加，引起高胰岛素血症和血氨升高。
Otonkoski等总结芬兰1983~1997年中诊断的24例PHHI资料，本病的发病率为1:40400，个别地区可高达1:3200，Sur1/KIR6.2基因位于11p，SUR1的突变热点在第4号外显子（V187D）。
B细胞的K+通道由磺脲类药物受体（SUR1，由多个TMD和2个NBFs组成）和KIR6.2蛋白组成，KIR6.2组成K+通道的孔样结构（四聚体）。因此，正常的K+通道分子式是（SUR1/KIR6.2）4。K+通道为维持B细胞静息膜电位所必需。突变后，B细胞处于去极化状态，Ca2+通道自动开放，B细胞内Ca++增加，诱发胰岛素持续性分泌。
腺苷单核苷酸调节K+的活性。因此，SUR1受体也是感受核苷酸变化的受体。SUR1可修饰KIR6.2与ATP的亲和性，ATP抑制K+通道活性而ADP又拮抗ATP对通道的抑制作用。ADP减少（葡萄糖分解时）导致K+通道关闭[44]。
SUR1和KIR6.2突变的常见类型有：H125Q、N118S、F591L、T1139M、R1215Q、G1382S、R1394H、δF1388等。这些突变类型的共同特点是SUR1对Mg2+-ADP兴奋性反应下降[45]。
先天性高胰岛素血症是婴幼儿低血糖症的较常见病因，血胰岛素增高的主要原因是B细胞内的胰岛素-葡萄糖偶联机制缺陷，可能是B细胞磺脲类药物受体（SUR1）或谷氨酸脱氢酶缺乏所致。本症引起的低血糖症死亡率高，治疗困难，Katz等用重组的人IGF-1治疗5例SUR1基因突变的先天性高胰岛素血症，取得一定疗效，IGF-1可抑制胰岛素的分泌（因IGF-1抑制胰岛素分泌不需要通过SUR1起作用）。
新生儿胰岛细胞增殖症（neidioblastosis）的定义含糊，病因指向不清，现已弃用。改用PHHI后有利于分型和指导治疗[35，36]，PHHI为一组遗传性离子通道病，Reinecke-Luthge等将PHHI分为三型，其中两型伴弥漫性B细胞增生，另一型伴局灶性B细胞增生。
用SUR1基因剔除小鼠（典型的PHHI动物模型）实验，发现动物B细胞无胰岛素的第一相分泌，糖刺激的胰岛素第二相分泌也降低。胰岛素的第一相分泌缺乏导致轻度糖耐量减退，而SUR1基因缺乏引起的K+通道障碍导致空腹低血糖症[45]。
Suprasongsin等报导，PHHI患儿可用粗制玉米淀粉和硝苯地平（nifedipine）治疗，可有助于控制低血糖发作。PHHI（隐性遗传型）是由于胰岛B细胞膜上的K+通道基因突变所致，ATP酶敏感性K+通道由SUR1受体和KIR6.2受体（K+通道家族中的一种）组成，调节膜兴奋性与葡萄糖代谢对胰岛素分泌的偶联。目前已发现50多种K+通道亚基基因突变类型，其中有些可引起PHHI[46]。KIR（inwardlyrectityingpotassium）通道的分子缺陷使细胞的静息膜电位调节障碍，不能维持细胞内的K+稳定，引起心率、激素分泌等方面的异常。常见的KIR通道病有：PHHI和Bartter综合征（低钾性碱中毒、高尿钙症、血醛固酮和肾素升高）[47]。正常时，K+通道关闭刺激胰岛素分泌，目前已报导28种SUR1受体突变类型和2种KIR6.2基因突变类型与PHHI有关。
葡萄糖激酶基因突变致酶与葡萄糖的亲和性增加（常染色体显性遗传），亦与低血糖症有关。
二、碳水化合物缺乏性糖蛋白综合征（CDGS）
CDGS（carbohydrate-deficientglycoproteinsyndrome）是近年确定的一组遗传性多系统损害性疾病，伴有血清多种蛋白的异常糖化和糖化障碍。按照临床表现和血清转铁蛋白糖化的生化变化和酶缺乏的类型可分为数种。各种CDGS的临床表现可完全不同，同类CDGS的表型也不均一。CDGS-Ia型（磷酸甘露糖苷变位酶缺乏，PMM）主要有神经系统和皮肤损害（如肌张力降低、小脑发育不良和斜视、乳头翻转、体脂分布异常等），亦可伴有内脏的多灶性损害（肝脏、心脏、肾脏、消化道等）。但有些病人缺乏神经系统和皮肤损害，可仅表现为肝功能不全、心肌病、心包炎、肾小管病变、肾病综合征、色素性视网膜炎等。CDGS-Ib主要为肝损害、肠道病变和低血糖症，但缺乏神经系统损害，有些病人用甘露糖治疗有效。CDGS-Ic型主要表现为神经运动障碍和搐搦。CDGS-II型的表现同于CDGS-Ic，但伴有严重的胃肠病变及视网膜电图异常，CDGSIII型和IV型罕见，主要表现为惊厥性脑病和肝损害。目前已发现有四种蛋白糖化酶（Ia、Ib、Ic和II）缺陷与CDGS有病因联系[48]。
血清转铁蛋白测定可作为CDGS的生化标志物。必要时应行酶谱的分子生物学鉴定。
CDGS的另一种临床类型是磷酸甘露糖苷异构酶缺乏症（CDGSIb），其主要临床表现是严重低血糖、蛋白丢失性肠病、呕吐、腹泻和先天性肝纤维化。但无发育障碍和神经病变，用甘露糖治疗有效[49]。
三、线粒体呼吸链病（MRCD）
MRCD（mitochondrialrespiratorychaindisorders）是儿童肝衰竭的重要病因，当患者表现低血糖和乳酸性酸中毒时要想到MRCD可能。MRCD的临床类型很多，主要有Alpers综合征（进行性神经元变性）、Pearson综合征等，主要原因是线粒体DNA（mtDNA）重排和缺失[50]。
（一）肉毒碱十六烷酰转移酶（CPT）缺陷症CPT（carnitinepalmitonyltransferase）缺乏为线粒体脂肪氧化的常见疾病。CPT1有肝性（L）和肌性（M）两种亚型。L-CPT1缺乏者表现为空腹性低血糖症。成年人CPT2缺乏者在剧烈活动后发生横纹肌溶解症（S113L突变）。婴幼儿CPT2缺乏者表现为严重的低血糖，偶伴心肌病变，内脏器官发育异常，脑基底节损害及严重室性心律失常，内脏可有广泛性脂质侵润（现已发现近30种CPT2突变类型）。避免长期禁食和剧烈活动，低脂饮食可缓解病情[51，52]。
（二）肉毒碱-乙酰肉毒碱转位酶（carnitine-acylcarnitinetranslocase）缺陷症此为常染色体隐性遗传性疾病。完全缺乏型者不能存活，部分缺乏者有骨骼肌肌瘤、心脏和肝脏异常、惊厥、低血糖、低血酮、高血氨等表现，血肉毒碱降低、乙酰肉毒碱升高[53]。
（三）长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶（LCHAD）缺陷症LCHAD（long-chain3-hydroxyacyl-CoAdehydrogenase）缺陷症为一种常染色体隐性遗传性疾病，表型不一，临床症状轻重不等。重症者伴严重低血糖症、智力低下、神经病变和视网膜病变。LCHAD位于肝中，多数在感染或失水后诱发本病[54]。
胎儿LCHAD缺乏症可导致母亲子痫、自发性溶血、DIC、肝损害等。胎儿出生后可发生新生儿低血酮性低血糖症、肝硬化等。常见的突变位点是LCHAD的α亚基链的E474Q[55]。
（四）中链乙酰辅酶A脱氢酶（MCAD）缺陷症MCAD（medium-chainacyl-CoAdehydrogenase）缺乏罕见，但死亡率极高，MCAD为脂肪氧化障碍的遗传性疾病，可发生严重低血糖症，但无或仅伴轻度酮症，血辛酰肉毒碱（octanoylcarnitine）增高和尿阴离子隙增加性酸中毒为本症的特征[56]。
（五）戊二酸（glutaricacid）尿症戊二酸辅酶A脱氢酶缺乏症是一种神经代谢性疾病。累及6~18月的幼儿，可导致急性脑病危象和脑皮质坏死。急性脑损伤的原因与其代谢物3-羟戊二酸及戊二酸的兴奋性神经毒作用有关。
II型戊二酸尿症可分为新生儿发作型，伴或不伴先天性畸形等三型。三型患儿均有严重低血糖发作及代谢性酸中毒，多数夭折。迟发型的呕吐和低血糖症呈发作性，进食富含脂肪和/或蛋白饮食后常诱发低血糖和酸中毒。父母多为近亲结婚。MRI或CT可发现脑萎缩和白质病变[57]。FDG（fluorine-18-labeled2-fluoro-2-deoxyglucose）PET亦有一定的的诊断价值。
四、3-羟-3甲基戊二酰辅酶A裂解酶（HMG-CoA缺陷症
HMG-CoA（3-hydroxy-3-methylglutary1coemzymeAlyase）缺乏症为亮氨酸代谢障碍性代谢病，其特征是反复发作性代谢性酸中毒，血氨升高和低血糖症，但无酮血症。肝脏肿大，重症发作时可有惊厥。本病可用MRI和磁共振光谱仪（magneticresonancespectroscopy,MRS）确立诊断。在MRI图上，可见脑室周围白质和弓形束有多发性损害，并以前部和室周部位的损害为最突出。MRS中的STEAM和PRASS光谱带见N-乙酰天门冬氨酸减少，肌醇和胆碱增多。于1.33ppm见异常峰（乳酸盐），2.42ppm见特异峰[58]。其他氨基酸代谢病与低血糖的关系见表3-2-7。
五、禁食短暂不耐受
新生儿（出生后72h内）低血糖通常为一过性的，
早产儿和低体重儿多见。糖异生机制不健全为低血糖的主要原因。婴幼儿时期，如先天性垂体功能减退症、肾上腺发育不全或肾上腺增生（如21-羟化酶缺乏）均能引起低血糖症。
儿童对禁食的耐受能力不如成人。一般正常儿童，低血糖常于禁食24～48h后发生。儿童酮症低血糖综合征的患儿耐受禁食能力差，低血糖常于进食中断后发生，多在2～5岁发病，10岁前一般可自然缓解。主要表现为肌肉向肝脏供应丙氨酸（一种主要的糖异生前体物质）量减少。儿童酮症低血糖综合征患儿发生低血糖时，血丙氨酸水平低，注射丙氨酸后血糖升高，糖原分解和糖异生机制正常。除肾上腺素稍低外，其它血糖调节激素正常。肾上腺素能加速人体内丙氨酸的转化，所以肾上腺素分泌不足使血丙氨酸生成减少（成人单一性肾上腺素缺乏不引起低血糖症）。
六、新生儿高胰岛素血症
引起新生儿高胰岛素性低血糖的主要原因是母亲患有DM。此类婴儿血糖高（与母亲血糖成正相关），胰岛素也相应增高。在母体内胎儿血糖高，刺激胰岛素分泌，出生后胰岛素分泌未受到及时抑制，母体的血糖供应又中断，产生一过性低血糖。Rh阳性或Beckwith-Wiedemann综合征（舌肥大、脐突出、内脏肥大）患儿发生低血糖也是由于一过性高胰岛素血症所致。高胰岛素血症产生的机制不清楚。可能与母亲服用直接刺激胎儿胰岛素分泌的药物（如磺脲类）和间接促使胰岛素分泌的药物（如延缓分娩的β2-肾上腺素激动剂）有关。偶尔或使用磺脲类或胰岛素药物不规律、胰岛素自身抗体、伴有的绝对或相对高胰岛素血症均可引起儿童低血糖，但罕见。
其他不明原因的内源性高胰岛素血症引起空腹低血糖可持续整个新生儿期甚至更久[59,60]，此类患者可能是由于非PHHI原因所致，但二氮嗪或奥曲肽治疗有效。必要时可考虑胰腺次全切除术[46]。相反，一岁后出现的高胰岛素性低血糖症多由胰岛素瘤引起。如前所述，幼儿持续性高胰岛素血症性低血糖是一种常染色体隐性
遗传病，是新生儿非一过性低血糖的原因之一[61,62]。多数是SUR1基因突变[55]或KIR6.2受体基因突变所致[63]。
七、遗传性果糖不耐受和半乳糖血症
遗传性果糖不耐受者中，餐后低血糖比吸收后低血糖更具特征性[64]，而且很少伴发半乳糖血症[65]。遗传性果糖不耐受的酶（果糖-1-磷酸醛缩酶）缺乏引起严重的低血糖和呕吐，1-磷酸果糖聚积，糖原分解和糖异生受抑制。患者在不服用果糖时无任何症状。半乳糖尿苷酸转化酶缺乏是半乳糖血症的病因之一，抑制肝糖分解也能引起餐后低血糖症[65]。遗传性果糖不耐受和半乳糖血症的低血糖症应与氨基酸代谢障碍性低血糖症鉴别，详见第三篇第十八章。
氨基酸代谢酶缺乏引起吸收后低血糖。支链酮酸尿症由于支链β-酮酸脱氢酶缺乏所引起[66]，支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）尤其是亮氨酸的血浆及尿液含量升高，低血糖由糖异生障碍所致，但其确切的病理生理机制不清楚。糖异生障碍所致低血糖亦可见于丙二酸尿症。
八、脂质累积性肌病（lipidstoragemyopathies）
本病以反复发作性肌球蛋白尿和低血糖为特征，低血糖常于感染或禁食后诱发或加重，有时伴心肌病[67]。
九、IGF-1缺乏综合征
IGF-1缺乏见于许多病理情况。例如，由于GH受体或受体后缺陷所致的Laron综合征主要表现为生长迟滞、侏儒、智力障碍等，有些人有进行性肥胖、胰岛素抵抗甚至DM，有时可发生轻度低血糖症，这种病人的代谢缺陷原因在IGF-1缺乏。但奇怪的是，如长期或大量应用IGF-1制剂亦可导致低血糖症[68]。
外周性IGF-1缺乏可以是GH受体缺陷、GH受体后缺陷、IGF-1缺陷以及IGF-1受体缺陷的结果，也可以是营养不良、肝脏疾患或其他躯体疾病的一种表现，详见第四篇第三章第一节。
【餐后（反应性）低血糖综合征】
餐后低血糖发生于餐后，典型者发生于进餐后2~4h，低血糖发作与进食有关，又称为反应性低血糖症。所有能引起空腹低血糖的疾病都是餐后低血糖的病因。此外，餐后低血糖症还有一些特殊的病因。
引起餐后低血糖的原因复杂，反应性低血糖可分为以下数种：①DM性反应性低血糖症；②营养性反应性低血糖症；③激素性反应性低血糖症，④特发性反应性低血糖症。以前人们常将特发性低血糖归入功能性（非器质性）低血糖范围内，有些病人是由于胰岛素敏感性增加所致，但多数病人的原因未明。
反应性低血糖症的诊断必须有赖于血糖测定（发作时测定血糖或作OGTT）。有些病人有个性和人格的改变，如用Minnesota多相人格（MMPI）测验可发现异常，碳水化合物代谢酶的先天性缺乏（例如遗传性果糖不耐受和半乳糖血症）极少引起餐后低血糖。有胃部手术史者，如胃切除术、胃肠道吻合手术、幽门成型术、胃改道手术等，食物从胃排至小肠速度加快，易发生餐后低血糖。此类餐后低血糖称为滋养性低血糖，因营养物的快速消化吸收，刺激胰岛素分泌，胰岛素水平增高。T2DM早期和糖耐量减退所致的低血糖发生于餐后早期（常在进餐后1.5～3h），应与滋养性低血糖症（倾倒综合征）区别。后者主要表现为腹胀、反胃和虚弱，而且多于餐后1h内发生。
餐后低血糖常不引起病人和医生的注意。餐后低血糖不能依据口服糖耐量试验时的血浆葡萄糖浓度进行诊断。从统计学上讲，应降低进食葡萄糖后血糖的正常标准。例如，在摄入100克葡萄糖仍保持无症状的650个观察者中，其末梢血糖浓度为：<2.2mmol/L（40mg/dl）者，不足2.5%；<2.4mmol/L（43mg/dl）者5%；<2.6mmol/L（49mg/dl）者10%；<3mmol/L（54mg/dl）者25%。这些被观察者中血糖最低者也无肯定的低血糖症状，长期观察也未发现明显的不良影响，即无疾病的依据。所以不能将其中2.5%或5%的观察对象定为“异常”。餐后低血糖的诊断：混合用餐后出现与低血糖有联系的适当症状,以及血糖升高后症状减轻（Whipple三联征）。诊断不能仅根据口服葡萄糖耐量试验。餐后低血糖的可能病因有肉毒碱-乙酰肉毒碱转化酶缺乏、肉毒碱C软脂酰转移酶II（CPT-II）缺乏、β氧化链缺陷（长链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏、长链L-3氢化乙酰辅酶A脱氢酶缺乏、短链L-3氢化乙酰辅酶A脱氢酶缺乏、2，4-双烯酰辅酶A还原酶缺乏、中链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏、短链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏）以及一些电子传递缺陷和酮体生成酶缺陷（HMG-CoA酶缺乏）等。
通常，低胰岛素及高胰高糖素（和儿茶酚胺）时（如禁食），促进脂肪转化成脂肪酸并进入肝脏生成葡萄糖。这种调节促进脂肪酸氧化和三磷酸腺苷形成，以及甘油三酯、磷脂、胆固醇酯或过氧化物的氧化。线粒体脂肪酸氧化（尤其在骨骼肌）或酮体生成（特别是在肝脏）需要脂肪酸通过浆膜，形成脂肪酸乙酰辅酶A衍生物，后者再转运至线粒体内。长链脂酸乙酰辅酶A酯不能通过线粒体内膜，只有在外膜（CPT-I）被酯化为脂性乙酰肉毒碱，才能进入膜内形成脂酰肉毒碱酯，在线粒体内膜表面（CPT-II）再进一步氧化或生成酮体。胰岛素通过降低脂解作用而降低脂肪酸氧化和酮体生成，促进脂质和乙酰辅酶A合成，后者抑制CPT-I的活性。儿茶酚胺刺激脂肪分解，促进脂肪酸氧化和酮体生成。胰高糖素则通过降低乙酰辅酶A水平而发挥类似作用。肉毒碱循环中任何酶的缺陷、β氧化过程或电子传递的任何缺陷均能降低脂肪酸氧化，导致吸收后低血糖―低血酮症。血浆肉毒碱水平降低（约正常值的20%~50%）是此病的重要特点，但极低的肉毒碱水平反映其转运缺陷，这是一种真正的肉毒碱缺乏状态，需要补充肉毒碱[69]。通过分析特异的乙酰肉碱和有机酸，可以发现特殊的酶缺陷[70]。
中链乙酰辅酶A脱氢酶缺陷是较常见的脂肪酸氧化紊乱。患病儿童表现为吸收后低血糖，但无酮症，静脉补充葡萄糖能使之迅速改善。有的表现为Reye综合征。这些病人有心源性猝死的危险。虽然低血糖很常见，但
昏迷也可由其他原因引起，如脂肪酸蓄积所致的毒性反应或其代谢作用，可导致非低血糖性昏迷[70]。主要治疗措施是摄取足够的热量，避免饥饿，并发其他疾病时应用葡萄糖维持血糖水平。
过去推荐用低碳水化合物/高蛋白饮食预防餐后低血糖，并未见明显效果。最好的方法是少吃多餐，避免进食单糖类食物。据报道，抗胆碱能药对自发性反应性低血糖有效，但不良反应多。普萘洛尔（心得安）能缓解胃部手术后低血糖的症状，但对出汗症状无效。果胶对改善胃部手术后引起的餐后低血糖可能也有一定效果。
原因未明的特发性反应性低血糖症（IRH）病人的确存在一过性低血糖发作，发作时的胰岛素分泌增多，或伴有胰岛素敏感性增加，IRH病人的基础胰岛素升高，血糖正常，提示胰高糖素受体相对不敏感。OGTT时，胰高糖素的抑制不完全，而当发生低血糖后又不能迅速被兴奋，因此，IRH的发病与胰高糖素受体的降调节和受体的敏感性下降及分泌障碍有关[71]。
IRH病人在低血糖发作时，胰岛素介导的葡萄糖代谢增加，非氧化性糖代谢增多，同时伴胰高糖素分泌减少（相对不足）导致胰岛素的敏感性升高[72，73]。
近年来，躯体化（somatization，即精神经验及状态变为躯体症状或表现的一种精神心理异常）已经进入诊断支持程序模块（DSM）III，称为躯体形态疾病（somatoformdisorders），如肌纤维炎性
肌痛症、多种化学品过敏、自主神经功能失常，以及以往的所谓功能性低血糖症等，均属于躯体形态疾病的范畴。这些疾病的发病在很大程度上受社会环境、职业和心理作用的影响。这些“时髦”病的特点是[74]：①诉说的症状含糊不清，涉及多个躯体系统；②缺乏客观实验室检查的支持；③诉说中赋予准科学性（quasi-scientific）解释；④需要用多种疾病才能解释临床表现的全部；⑤症状与抑郁和/或焦虑密切关联；⑥病人否认有社会心理的应激或否认本病与此有关。
反应性低血糖症的常见诱因是摄入过量精制单糖或寡糖类食物。饮酒可抑制抗胰岛素激素的释放而诱发反应性低血糖症，如同时进食较多碳水化合物（如蔗糖）可引起明显的餐后低血糖症，这主要是酒精抑制了肾上腺素和GH的反应性所致[75]。肠外营养（静脉高营养）可引起反应性低血糖症[76]，可能主要与营养素及其比例并非生理性，诱发胰岛素的过度分泌有关。治疗的关键是限制吸收迅速的单糖或多糖的摄入量。钙通道拮抗剂（如地尔硫卓90mg/d，或硝苯地平30mg/d）可抑制胰岛素分泌，减轻低血糖的症状，控制低血糖发作[77]。
Sekso等报导，用丁基双胍（buformin,1-butylbiguanide）治疗特发性反应性低血糖症（部分为早期T2DM或IGT病人）。口服200mg/d，共7天，OGTT表明，180~360min的低血糖发作明显改善，但也有少数病人的症状加重[78]。
阿卡波糖（acarobose）为一种α-糖苷酶抑制剂，主要用于治疗1、T2DM的餐后高血糖症和继发性胰岛素分泌反应。故很适合于反应性低血糖的治疗，特别适合于倾倒综合征的治疗[79]。
新的α-糖苷酶抑制剂Miglitol（BayM1099）可使餐后的血糖缓慢上升，上升程度下降，0~120min内的糖曲线下面积减少，曲线变得较为平稳（最低值上升而峰值下降），胰岛素和C肽的分泌相应减少，0~240min内的胰岛素、C肽和抑胃肽（GIP）曲线下面积亦减少。因此，Miglitol减慢糖的吸收，减少胰岛素和GIP的分泌更适合于反应性低血糖症的治疗[80]。
