肢体电烧伤的早期修复

　　1临床资料

　　自199605以来我院收治283（男181，女102）例肢体电烧伤患者，年龄2～65岁.致伤电压220V～100kV，单纯肢体伤189例，伴躯干伤81例，伴头颈部伤13例；双上肢为出入口169例，上肢入口下肢出口86例，上肢入口其他部位出口的21例，其他部位入口肢体出口7例.伤后3d以内行手术者192例，超过3d手术者91例.创面覆盖全中厚植皮143例，皮瓣移植140例，其中局部皮瓣89例，岛状皮瓣49例，剔骨皮瓣21例，游离皮瓣12例，废用肢体皮瓣、皮片8例.最多者先后8次手术，≥3次手术103例，≤2次手术180例.　　　　治疗283例，肢体截除36例，其中上肢肩关节离断3例4肢体，上臂截除12例15肢体，前臂截除9例12肢体，手指、足趾截除7例18指（趾）.下肢髋关节离断或部分截除5例.肢体截除处血管病检113例.其结果临床上分为轻、中、重三类，轻度（26例）：血管内皮、弹力纤维灶性坏死;中度（44例）:血管壁全层大片状坏死;重度（37例）：血管烧毁，管壁组织结构难以分辨，管腔断裂不连续.　　2讨论　　2.1解除张力，挽救保留间生态组织在早期清除坏死组织中，如坏死组织界线不清，在尽量保留间生态组织的同时只清除烧毁变性的软组织，以免术后坏死组织继续腐烂，造成感染毒素吸收，使全身中毒反应加重.减张后需切开松解筋膜、肌膜、肌间隔处，放出渗液，要达到软组织彻底松驰状态，往往要将切口延长在皮肤创缘的10cm左右.探查血管损伤的程度较为重要，术中应对是否结扎及结扎平面做出准确判断，否则可致血管破裂.本组1例因颈部、股部创面较大，损伤深达骨面、病情非常危重而未能早期探查，伤后5d颈总动脉破裂大出血而死亡.另有1例右上臂肱动脉中段结扎，伤口感染，血管破裂出血，发现及时再次肱动脉高位结扎，而挽救了生命.本组有8根肢体动脉结扎段都有轻度病理损伤，结扎后尽可能用健康的软组织包埋，术后没有发生1例血管残端结扎处破裂出血的情况.

　　2.2肢体截除平面判定以往对血管损伤的判断多采用血管造影的方法，对严重损伤的诊断起了一定的作用［1-2］，李利根等［3］采用DSA和B超检测出血管栓塞，管腔狭窄，肌支减少，串珠样改变、血流缓慢，给术前预判伤情起到了一定的作用，术中直视判断更为主要.在肢体、指（趾）骨质、软组织同时烧毁时，依据伤情早期尽可能地清除坏死组织，必要时关节离断，而不行截肢术，一方面骨质坏死平面难以确定，造成残端留有死骨，另一方面长骨截断后骨髓腔暴露在坏死组织中，易引起感染，加重伤情.本组1例上臂中段截除，骨髓腔暴露较早，虽然皮瓣覆盖，但部分伤口不愈合，经反复清创换药，死骨清除后伤口得以愈合.故认为截肢平面上2～6cm结扎血管，皮肤软组织应能包裹骨断面为宜，骨质必须为正常颜色，如有骨质变为灰色，截肢平面应更高一些.截肢平面应由这些客观指标决定，不能依赖主观意志或患者及其家属保全肢体的“美好愿望”，否则就可能遭受多次手术之苦.

　　2.3创面覆盖的选择对严重电烧伤毁损性创面进行早期修复，临床上已达成共识［4］，笔者认为早期清创Ⅰ期修复创面应根据患者的全身情况及伤情进行，目的在于保护有生机的组织，阻止渐进性坏死，恢复肢体血液循环，降低截肢率，保护肾功能等.根据不同创面选择皮瓣或皮片移植覆盖，有时也迫使采用多个皮瓣覆盖，本组有1例为了保全左上肢即以背阔肌皮瓣30cm×20cm，岛状转移覆盖前臂中段，腹部皮瓣覆盖腕部，这样的皮瓣亦修复了?露的骨质，也保留了肢体的原长度，降低了截肢率.充分利用截除肢体有活力的组织，将“遗弃”的组织加以利用，效果甚为满意.本组行肢体（指、趾）剔骨皮瓣均成活，特别是吻合血管前臂巨大皮瓣40cm×30cm，覆盖肩、侧胸壁创面，吻合血管选用远离创面的颈横动脉，避免了因距创面较近血管内膜损伤，血栓形成而导致血管阻塞，造成皮瓣移植失败.这类手术仅限于肢体近段烧毁，而远段完好的特殊病例.