针刀治疗髌骨软化症

髌骨软化症【概述】髌骨软化症是医学上的难题，主要原因是对该病的病因缺乏正确的理解。有多种理论解释此病的发生，如内分泌学说、软骨营养障碍学说和软骨溶解学说，但都没有抓住该病的主要病因。【局部解剖】髌骨为全身最大的籽骨，形似倒三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，有前后两面和内外两缘。髌尖包藏于髌韧带及髌下脂肪垫中。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着，股内侧肌的肌纤维与腱膜以及髌内、外侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。髌骨前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内，髌骨的血管孔主要位于髌骨前面上、下l/4区域内，后面的血管孔多排列于关节面上缘附近的骨面上。髌骨后面是关节面，有1条纵嵴将髌骨分为内、外两部分，每个部分又分为上、中、下3个小关节面，在内侧二个关节面的最内侧，另有一个纵行的小关节面，全体可分为7个关节面，即二上、二中、二下及一直。髌骨后面的关节软骨厚达0.7cｍ。7个关节面可以在不同屈伸位活动，伸膝时仅上部与股骨髌面相接；轻微屈曲时，中部与其相接；较大屈曲时，下部与其相接；髌骨的最内侧面在完全屈曲时，与股骨髁间窝的内缘月形面相接。股四头肌腱分3层，浅层为股直肌腱，附着于髌底前缘，其纤维大部覆盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。中层为股内、外侧肌，此二肌腱亦止于髌底，但在股直肌平面后，相当于髌骨内、外侧缘上l/3；股内侧肌腱在髌骨内缘的抵止更为靠下，约占其内缘上2/3，在股直肌腱之后，其附加纤维向下延伸至胫骨内、外侧髁，移行为髌内外侧支持带。深层为股中间肌腱附着于髌底更后平面。上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨面纵嵴与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动。【病因病理】膝关节的活动每时每刻都有髌骨参加，而髌骨下面有7个小关节面，在下肢伸屈过程中，在不同的角度时，都有一个小关节面和股骨关节面相吻合，如髌骨周围的软组织有一处因损伤而发生挛缩或弛缓，都将影响髌骨关节面和股骨关节面的吻合。如果髌骨周围的软组织有一处挛缩或弛缓，髌股关节就出现不吻合，而髌骨下面的各个小关节面边缘均有突起的骨嵴，关节不吻合时，这些骨嵴就和股骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨，使之渐渐变得粗糙和不光滑。髌骨运行轨道全靠周围软组织的互相协调，软组织出了毛病，髌骨就会偏离原来的运行轨道与股骨关节面磨擦、撞击。关节周围的滑囊必受到继发性损伤，并可累及脂肪垫发生充血和肥厚，影响髌骨关节面和周围软组织的滑液供应。导致疼痛和运动不便。此外，由于髌骨软骨缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营养，再加之磨擦撞击的损伤，使髌骨出现损伤和退变。从以上病因分析可知，髌骨软化症的病因不是髌骨软骨本身的问题，而是它周围的软组织损伤所致。【临床表现】一、膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时疼痛加重。二、有时可出现“假交锁”征象，轻微活动髌骨下即发出清脆的响声，即可“解锁（这是由于髌骨软骨面损伤后不平和关节面不吻合引起的）。三、有时出现软腿现象。【诊断依据】一、诊断（一）有外伤史或劳损史。（二）上下楼时疼痛加重，半蹲位疼痛加重。（三）髌骨研磨试验阳性。（四）髌骨下脂肪垫压痛阳性。（五）有“软腿”或“假交锁”征象出现。（六）X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。二、鉴别诊断（一）髌韧带上端慢性损伤（过去称为髌骨末端病）：表现为髌骨下端疼痛。病变部位为髌骨与髌腱相交部位的损伤或劳损，局部压痛明显，股四头肌阻抗阳性。（二）髌下脂肪垫炎：病变在髌下脂肪组织内，由于损伤或寒湿侵袭等刺激而发生疼痛，也可继发于关节其他组织病变。检查时将髌骨推向下方，另手挤压髌骨下缘产生疼痛。（三）半月板损伤：半月板损伤和髌骨软化症都有交锁现象，但前者为真性的，后者是假性的，结合其他检查不难确诊。（四）骨性关节炎：又称骨关节病，多见于老年病人，临床表现为：关节伸屈到一定程度时引起疼痛，伸屈受限，下蹲困难等。X线片表现为骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节边缘增生等。而髌骨软化多见于中、青年人，关节疼痛在髌股关节面和髌骨周围，半蹲位疼痛加剧。【治疗依据的理论】依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，髌骨周围软组织损伤后，造成髌骨的动态平衡失调，而产生上述临床症状和体征。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩、瘢痕，慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢而使症状加剧。依据上述理论，用针刀将其附着点处的粘连松解，瘢痕刮除，使髌骨关节的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。【治疗】一、针刀治疗髌骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是针刀的治疗点。常见有如下几个部位：髌前皮下囊，位于髌骨下半的皮下。此处疼痛和压痛，即为髌前皮囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可。髌内、外侧支持带：髌内、外侧支持带，痛点均在髌骨两侧边缘，用切开松解术即可。该病在髌骨周围最多有12个痛点，均可以针刀手术治愈。