巨细胞病毒性肺炎的诊断和治疗

由于巨细胞病毒肺炎的临床表现无特异性,诊断主要依据实验室检查。国内多采用巨细胞病毒IgM、巨细胞病毒pp65和巨细胞病毒DNA定量检测。由于免疫抑制剂的应用，患者可缺乏抗体反应或抗体延迟出现，故巨细胞病毒IgM检测阳性性不高，不能单独作为巨细胞病毒感染的诊断依据。白细胞过少者不能行巨细胞病毒pp65检测。FQPCR方法敏感性高、方便、不受白细胞计数的影响，而巨细胞病毒pp65抗原血症检测特异性高，两种方法的联合应用为巨细胞病毒肺炎的早期诊断、及时治疗提供可靠依据。

巨细胞病毒性肺炎的临床诊断标准:（1）发热,体温超过38.0℃,持续3d以上;（2）咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重;（3）胸片呈间质性肺炎改变;（4）实验室检查:酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒IgM阳性和（或）荧光定量聚合酶链反应法（FQPCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性和（或）巨细胞病毒pp65阳性;（5）发热早期细菌、真菌、卡氏肺囊虫及结核菌等检查均为阴性。

治疗：以更昔洛韦抗病毒治疗为主的综合治疗，具体为:①目前公认的巨细胞病毒的首选治疗是静脉使用更昔洛韦5mg/kg,静脉滴注,每12h重复1次,疗程2～3周,以后再给予维持量5kg/mg静脉滴注,每24h重复1次，对于严重疾病需联合使用免疫球蛋白。抗病毒治疗时一定要注意足量、足够疗程,并根据肾功能调整更昔洛韦用量，根据巨细胞病毒监测情况决定抗病毒治疗疗程，在症状消失或体温正常1周,巨细胞病毒检测阴性后停药较安全。因本病治疗后复发率高,达20%～60%，停药后仍应定期监测巨细胞病毒，必要时给予更昔洛韦口服防止复发。②激素使用：巨细胞病毒肺炎的间质性病变主要是由T细胞介导的一种免疫病理状态,而激素可减少肺泡渗出,减轻肺间质纤维化,降低免疫抑制剂撤减带来的急性排斥反应的风险，因此器官移植患者发生巨细胞病毒肺炎时可加用甲强龙80～160mg/d短程静脉冲击治疗，减量或停用其他免疫抑制剂，待情况好转后再逐步恢复到正常用量。但在未进行器官移植的免疫功能低下患者，特别是一些长期接受激素治疗的患者，肺损伤可能直接来源于巨细胞病毒的致细胞病变作用，则尽量减少激素用量，早期采取以抗病毒为主的综合治疗。③纠正低蛋白血症;④持续吸氧,对出现呼吸困难并有紫绀者,若PaO2<60mmHg,尽早使用Bipap无创呼吸机维持患者血氧分压,同时加强全身支持治疗;（5）预防性使用抗生素和抗真菌药物;（6）病情严重者加用丙种球蛋白200～300mg/kg,1次/d静脉滴注,连续3～4d。

随着巨细胞病毒感染的早期发现和早期抗病毒药物治疗,其病死率从以往报道的80%～90%下降到27%～46%。如果呼吸衰竭出现后才开始治疗,病死率则明显升高。总之,巨细胞病毒肺炎病情重、发展快、病死率高，预后与能否早期诊断、早期治疗有关，应加强对器官移植和免疫系统疾病患者，特别是长期应用免疫抑制剂治疗的免疫功能低下患者的监测,早期诊断和早期治疗。