当前残胃癌的外科治疗

作者摘要：李开河，赵之乔，陆巍，张少忠，刘奕彬【残胃癌　　摘要摘要：目的摘要：分析探索残胃癌的诊断和治疗方式。方法摘要：对我院1989年6月至2004年6月27例残胃癌患者的临床资料进行回顾性探索。结果摘要：残胃癌占同期胃癌1.8%，施行根治性手术14例（53.3%），姑息性手术9例（34.6%），由于广泛转移未行手术或仅行剖腹探查术3例（11.5%）。根治性手术病人1、3、5年生存率85.7%、50%、35.7%。结论摘要：良性溃疡胃次全切除术5年后定期胃镜检查是残胃癌早期诊断的关键。根治性手术是治疗残胃癌的主要方法。　　摘要：残胃癌；外科手术；早期诊断　　SurgicalTreatmentofGastricStumpCancer　　Abstract摘要：Objective摘要:Toexplorethediagnosisandtreatmentofgastricstumpcancer（GSC）.Method摘要:Theclinicdatumof27caseswithGSCwereanalyzedretrospectivelyfromJune1989toJune2004.Result摘要:TheratioofGSCwas1.8%inhomochronousgastriccancer.In27cases,Theradicaloperationwasperformedfor14（53.5%）,palliativeoperationfor9（34.6%）andpass-procedurefor3（11.5%）.Theone-year,three-yearandfive-yearpostoperativesurvivalrateinradicaloperationwas85.7%,50%and35.7%.Conclusion摘要:ThekeyofearlydiagnosisforGSCisperioclicgastroscopyexaminationinfiveyearsaftersubtotalgastrectomy.　　Keywords摘要:Gastricstumpcancer;Operation;Earlydiagnosis　　残胃癌（gastricstumpcancer，GSC）是胃、十二指肠良性溃疡术后（5年以上）一般较少见，而严重的晚期并发症，发生于残胃。近年来残胃癌的发生率有日渐增高的趋向，由于早期诊断率低，其根治性手术率和生存率明显低于原发性胃癌。我院1989年6月至2004年6月共诊治27例残胃癌患者，对早期诊断及手术方式进行回顾性分析。　　1临床资料　　1.1一般资料摘要：本组27例病人，男25例，女2例，年龄45～78岁，平均59.8岁。首次胃部分切除手术距残胃癌发病时间5～26年，其中胃溃疡8例，十二指肠溃疡19例，行BillorthⅠ式吻合3例（11.1%），行BillorthⅡ式吻合24例（88.9）。　　1.2病程和症状摘要：27例病人第一次手术后经过均良好。确诊为胃癌前，出现症状最短为一个月，最长为2年多，多数病例在半年左右。开始症状和一般胃病相似，后期多出现明显消瘦。如病变位于贲门或吻合口，多有胃肠梗阻现象，常伴有呕吐。　　1.3第二次手术病变部位及手术方式摘要：本组27例病人26例行手术治疗，1例因经济困难，不同意手术治疗（胃镜病检已证实）。8例肿瘤位于贲门，胃体部14例（大弯侧2例，小弯侧8例，近全胃4例），吻合口部位4例，其中2例合并腹腔广泛转移，1例伴纵膈转移。　　26例手术病人，25例患者术前有病理诊断，1例术中活检证实。　　　　手术方式摘要：残胃全切除，食管、空肠Roux-y吻合14例（53.8%），残胃次全切除，胃、空肠吻合4例，单纯胃、空肠吻合5例，剖腹探查，无法切除，转移灶再取活检3例。　　术前27例病人均行胃镜检查加活检，病理证实为残胃癌，其中10例加上消化道钡餐检查，2例加腹部CT检查，1例加胸部CT检查。　　1.4术后病理报告结果摘要：高、中分化腺癌14例，低分化腺癌6例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌2例。　　2结果　　国内外报道残胃癌手术切除率为56.3%～83.4%［1］。本组27例，其中26例行手术治疗，18例手术切除，手术切除率为69.2%。　　本组9例无法手术切除者（包括1例因经济困难自动出院）均在3个月至半年内死亡。4例残胃再次全切除者在1年内死亡。2例术后11个月死亡，5例3年内死亡（3年生存率50%）。目前存活5例，最长已超5年，继续追踪观察。　　3讨论　　3.1早期诊断　　3.1.1残胃癌的发病机制和下列因素有关摘要：①胆汁和肠、十二指肠液返流明显增加破坏胃黏膜屏障。Willis等认为胃大部分切除后由于幽门缺如，返流中的结合胆汁酸合成为游离胆汁酸。而游离胆汁酸已被证实具有促癌功能［2］。②另有现象表明摘要：返流中的胆汁和胰液两者混合，可激活胰液中的磷脂酶A2，而产生溶血卵磷脂，可和肿瘤发生密切相关的细胞分化变化。③亚硝酸化学说摘要：日常食物中所含的硝酸盐可在胃内菌群的功能下转化为亚硝酸盐，在胃内低PH值条件下进一步转变成强致癌物亚硝酸基化合物，这亦是诱发残胃癌的一个因素［3］。　　3.1.2残胃癌的诊断摘要：早期残胃癌其临床表现缺乏特异性，早期诊断较为困难。加强因良性疾病行胃次全切除术后的远期（5～10年以上）随访工作是早期发现残胃癌的有效途径之一。并且强调纠正过去那种认为“已行胃次全切除，术后发生胃癌的可能性很少”的错误熟悉。所以，对胃次全切除术后（5年以上）出现症状的病人，不能随便臆断或解释为溃疡复发或术后一些合并症。医生、病人均不能忽视，否则至症状明显，体质消瘦，一经检查已为中晚期肿瘤。本组病人缺乏随访，至无一例得到早期诊断。　　我们认为，胃术后经过良好，一段时间后又出现胃症状（5年以上），又有进行性症状加重，且伴有体质消瘦，均提示有残胃癌发生的可能。应予以重视，对5年以上胃术后的病人，不管有否症状，均建议其定期检查，这样才可能做到早期诊断，以便提高疗效。　　3.2手术治疗　　根据文献报道，残胃癌非手术治疗患者几乎都在一年内死亡。手术治疗患者平均存活16.6～26个月，最长１例生存达14年。早期病例术后5年生存率72.2%［4］。　　残胃癌的处理以外科手术为主要方法。本组18例能手术切除肿瘤，生存时间明显优于9例无法切除病灶的病人（包括1例因经济原因无法手术治疗患者）。由于本组病例年龄偏高，确诊时几乎都是晚期、进行期肿瘤，体质状况较差，并且多合并有多脏器功能损害。其中，8例有20年以上高血压病史，心肌损害12例，慢支肺气肿10例。因此本组胃切除病例淋巴清扫只局限于胃旁淋巴结，较林氏清扫范围小［5］。吻合口处残胃癌切除包括空肠切除5～10cm，并扫除其肠系膜淋巴结。我们心得，对高龄体弱者应尽量减少手术创伤，缩短手术时间，以减少术后并发症，使患者较平稳度过手术关。术后根据患者体质情况作不同程度放化疗。本组存活病人尚在继续追踪观察中。　　3.3预后摘要：综合文献报道，残胃癌多发于胃大部分切除10年以上，国内平均12年，国外平均19年。本组平均16.3年。且残胃癌预后很差，其5年生存率仅为3.4%～11%［5］，本组为21.3%。其手术切除率亦较低，本组为69.2%（１８例）。早期诊断，早期治疗残胃癌，才能提高残胃癌的手术切除率和患者生存率。　　参考文献摘要：　　［1］高木国夫．残胃癌治疗［Ｊ］.实用外科杂志,1987,49（9）摘要:684.　　［2］WillisP,LynchDAF,PrescottR,etal.Cellproliferationinthepost-surgicalstomach,dietarysalt,andtheeffectofHpylorieradication［J］.JournalofClinicalPathology,1999,52（9）摘要:665-669.　　［3］HartmanPE.Review摘要:purativemutagensandcarcinogensinfoos.I.Nitrate.nitriteingestionandgastricmortality［J］.EnvironmentalMutagenesis,1983,（5）摘要:111.　　［4］陈俊青．残胃癌和残胃再发癌（附27例分析）［Ｊ］．实用外科杂志，1987，（7）摘要:2.　　［5］王子卫,韩文妙．残胃癌的临床病理分析及治疗［J］.腹部外科,2001,14（5）摘要:267-269.