残
胃癌外科治疗的临床分析2009年01月01日WWW.511511.COM来源：中华医学杂志关键词：残胃癌 【摘要】目的分析残胃癌的临床诊断和治疗特点。方法回顾分析1993～2004年收治的8例残胃癌临床资料。结果手术切除率75%，根治性切除术者2年生存率50%。结论病期及手术治疗是残胃癌治疗预后好坏的关键。 【关键词】残胃癌;肿瘤;根治切除术 随着医学技术发展，残胃癌这一疾病逐渐得到外科医生的重新深入认识，以及20世纪70～80年代胃大部分切除、毕式吻合盛行，残胃是一个特殊病理状态器官，被人们逐渐清楚认识。我国胃癌诊断水平不断提高，手术操作技巧提升，术后长期生存病例明显增加，从而出现残胃癌的发病率较前明显增多。我科自1993～2004年共收治残胃癌病例8例，现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组男6例，女2例，年龄34～70岁，平均58岁。 1.2首次手术情况首次手术间隔10～20年，平均15年。切除病变分型:十二指肠
溃疡6例，胃溃疡2例。手术方式:毕式6例，毕式2例。 1.3临床表现上腹不适伴呕血或黑便6例，贫血、消瘦2例。6例术前胃镜已取病理，确诊为残胃癌;2例术后经病理确诊。 1.4第2次手术方式残胃切除合并邻近脏器切除6例，其中联合胰尾、脾切除4例，残胃全部切除2例。剖腹探查、胃空肠吻合2例。消化道重建:以p袢空肠代胃，roux-en-y吻合术式为主。 1.5病理情况其中低分化腺癌6例，印戒细胞癌1例，中分化腺癌1例。2例未见淋巴结转移，转移到第2站4例，第3站2例。术前均未化疗。 1.6结果无手术相关死亡。5例术后存活不到2年;5年以上3例均为根治性手术病人，2年生存率37.5%，手术切除率75%，根治性切除术者2年生存率50%。 2讨论 残胃癌是指治疗胃、十二指肠溃疡病行胃部分切除，手术后剩余胃内发生的癌。一般将残胃癌限于手术后5年以上，发现的癌变为残胃癌［1］。目前残胃癌概念尚未统一，主要有狭义和广义之分:狭义是指首次手术时为良
性病变，后者则认为首次手术时即存在恶性肿瘤。部分学者［2］认为，随着良性溃疡而行的胃手术日趋没落，不久的将来，残胃癌可能成为外科史中的阶段性、纪念性名称，不应将其混淆为胃癌术后群体。笔者认为残胃癌顾名思义为残胃上发生的癌，无论原为良性或是恶性，由于残胃这一种特殊状态，是癌前病变，因此残胃癌是此类癌的总称，本身就是较特殊的类型，根本无需人为地分开。残胃是重要的癌前疾病易发部位。毕式、极大部分胃切除、近端胃切除、食管残胃对端吻合术等治疗措施使残胃内环境遭到重大破坏:ph值降低，胆汁、胰液、内分泌素等逆行入残胃或食管内，使黏膜发生病理变化，黏膜萎缩率达50%～100%，肠化30%～60%。临床上多见于残胃内黏膜糜烂、溃疡、
息肉、腺瘤等，均存在恶变趋势。一般胃肠病人术后第1～2年内常到医院复诊，术后胃肠功能逐渐恢复后，就放松不返医院复诊。日后出现类似症状，亦不为意，部分医生对此认识不足，亦未提醒病人注意，耽误治疗。 残胃癌的主要临床表现有以下特征:发病时间距首次手术5年或以上;多发于billroth式吻合术后;以吻合口多见（超过一半以上）;男性多于女性;首次手术时年龄超过45岁及原发病是胃溃疡者多见［3］。主要临床特点:主要是无特征性。早期残胃癌多数无症状，中晚期才有类似胃
癌症状，主要以腹痛、呕吐、黑便、消瘦等为主。残胃癌的早期诊断是治疗成败的关键。由于首次手术间隔时间较长，10多年前对残胃癌认识不够，易对一些早期症状忽视。从早期胃癌发展到进展期胃癌常需数月到数年时间［4］。随着对残胃癌的认识加深和先进的诊查技术出现，早期诊断残胃癌完全可能。首先加强胃切除术后随诊，做到早期发现，强调病人到医院随诊，宣传残胃易发生癌前病变，加深病人对此的认识，坚持定期返院复诊。强调术后应连续随诊，胃良性疾病10年后每年至少去医院随诊一次以上。正确认识胃切除术后临床症状及动态变化。近年，远端胃大部分切除约1/3病人近期有上消化道症状。近端胃切除，此症状更复杂，如症状逐渐加重或重新出现均应行胃镜检查，以期早期发现残胃癌或癌前病变。胃镜是首选确诊方法，确诊率可能90%以上，必要时见到癌前病变均需经行活组织检查，或刷取细胞与活检相结合，对可疑者，一次活检阴性，不要轻易否定，胃镜也有可能漏诊，应在短期内进行胃镜复查，以便及早确诊。本组6例均由胃镜发现。x线钡餐确诊率不高，结合ct、mri及pet亦能对残胃癌提出诊断意见，如果不能马上确诊，亦可以手术治疗，术后病理确诊。本组病例中有2例术后病理确诊。 残胃癌的治疗，手术是关键所在。残胃癌发现多数都较晚期，与周围腹腔脏器粘连浸润。加之以往的术后改变，切除率较低。但手术仍为残胃癌首选治疗方案。非根治切除术后，可行放射治疗。外科治疗后可改善病人预后，提高生活质量，延长生存期。由于一些姑息手术（如胃肠吻合）证实在治疗中的无效，故根治性的切除对残胃癌治疗很重要。手术原则仍为无瘤原则及手术根治性，胃镜无法发现所有病灶，故不能根据胃镜决定切除范围。有资料显示20例次全胃切除的早期残胃癌，随诊中有6例出现残胃部肿瘤复发［4］，因此无论如何，全胃切除是必要的。目前外科技术、麻醉、器械的发展，全胃手术死亡率仅为1%左右，故是要有根治可能，均须选择全胃切除。本组6例均行根治性全胃切除，80%左右进展期残胃癌有周围脏器等侵犯，宜行联合脏器切除，本组中4例联合脏器切除。 首次手术为billroth式重建者，吻合口癌居多，肠系膜淋巴结转移多见，切除淋巴结重点是no.2、4，no.1、9、10、11及吻合口肠系膜淋巴。而首次行远侧胃切除的残胃癌，多行billroth式吻合，吻合口癌多侵犯胰头、胆总管下部，手术难度较高，此时应行胰、十二指肠切除术，损伤大，并发症多。kunisaki［5］证实残胃癌的淋巴回流和淋巴结转移发生改变，应对进展期残胃癌行左上腹脏器及腹主动脉旁淋巴结切除术。目前残胃癌手术全胃切除应作为标准。目前根据证据，对进展期残胃癌淋巴结清扫范围应无论初次手术是billroth式或式，均须清扫no.1～4及no.7～14组淋巴结，同时积极切除受侵犯的脏器。yonemura［6］左上腹去脏器化+r4术式，提高5年生存率，为期残胃癌外科治疗合理技术。同时消化道重建以p袢空肠代胃，raux-en-y术式抗返流效果好。本组行根治性手术治疗患者均超过5年。同时采用放射治疗及化疗等辅助治疗，均同样有积极的重要作用，本组患者均常规化疗，采用cf+5-fu+ddp方案。至少6个疗程。 3结论 随着对残胃癌的认识进一步加深及对残胃就是癌前状态形成共识，则使临床上医生对残胃癌的早期诊断提高了认识，早期发现对治疗有较重大的意义，手术治疗是积极的，放、化疗等辅助治疗有极其重要作用。只有越早发现，治疗效果才会明显提高，但即使对晚期病人，积极手术不能延长生命，亦能提高生活质量。随着胃良性溃疡手术的日趋减少，残胃癌极有可能会逐步减少直至消失而成为一个阶段性的称谓。
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