残胃癌致病因素分析及预防对策

　　2.1.1十二指肠胃返流胃大部分切除术后，残胃由于解剖生理改变，失去幽门的抗返流作用，存在不同程度的十二指肠胃返流现象。对不同术式的胃肠吻合术后返流定量研究表明［4］，不同的胃肠吻合术后返流程度有差别，返流量由高至低排列分别为Billroth-Ⅱ式吻合、Billroth-Ⅰ式吻合、Roux-en-y吻合，三者之间、两两之间差异有显著性。Aoyagi等［5］研究表明Billroth-Ⅱ式胃肠吻合术后残胃癌的发生与十二指肠胃返流有关。在十二指肠胃返流中，造成粘膜癌变的因素较复杂。动物实验研究发现［6］，胰十二指肠液返流组的大鼠癌变发生率高达71.4%，认为胰液有诱发粘膜癌变的作用。另一方面，Dixon等［7］研究表明，胆酸对胃粘膜有破坏作用，胆汁和十二指肠液的返流在胃炎、胃溃疡、慢性胃炎、返流性食管炎、食管癌和胃癌的发病机制中起一定的作用，并证实胆酸会促进细胞增生，提高细胞对致癌物的敏感性；脱氧胆酸在胃粘膜癌变过程中有增强作用。Powolny等［8］也报道胆汁对胃粘膜也有较强的破坏作用，从形态学角度研究发现胆汁与胃粘膜接触后胆盐使表皮细胞大量溶解，细胞核变形或消失，造成永久性细胞损害。胃大部切除后，由于碱性肠液、胆汁等长期返流、浸泡,引起吻合口附近胃粘膜发生残胃炎、肠腺化生、腺体囊性变、不典型增生腺瘤样变，以致癌变等一系列病理变化。本组30例胃手术后均存在十二指肠胃返流的病理基础，尤其是返流量最大的Billroth-Ⅱ术占25例，提示十二指肠胃返流与残胃癌的发生密切有关。

　　2.1.2胃内细菌过度生长胃大部切除术后，切除了大部酸分泌腺体，加之胃肠吻合术后存在不同程度的十二指肠液返流，胃内pH值较高。胃内pH值是决定胃内菌群的主要因素，pH值>4的胃液总菌数较正常人胃液的总菌数增高。较高的胃内pH值使下消化道的一些细菌，如粪链球菌、厌氧菌、硝酸盐还原菌等，得以定居于胃内。Watt等［9］认为残胃内大便菌群定植可催化亚硝基反应，促进亚硝酸盐和N-亚硝基化合物的形成，而亚硝酸胺是目前公认的致癌物之一。其次大便菌群中的某些细菌还能分解返流入胃的结合型初级胆酸，形成游离型次级胆酸，如脱氧胆酸、石胆酸，后者既会损伤胃粘膜屏障，又能诱发粘膜癌变。

　　2.1.3HP感染自从1983年Warren和Masrshall首先从人胃粘膜活检组织中分离出HP以来，大量的研究证实了HP感染和胃癌形成之间的相关性［10］。目前，HP被认为是一个确定的致癌因素，也是胃粘膜发生癌变的导火线。因为流行病学资料支持HP感染与慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生都有一定的病因学联系。此外，分子生物学方面的研究显示HP可以通过不同途径造成上皮细胞DNA复制异常或基因突变。HP感染的胃粘膜增殖细胞核抗原（PCNA）过度表达，提示细胞增殖速度加快，可使DNA复制过程中错误概率增高，也可使DNA对外界致突变物或致癌物的敏感性增强。虽然残胃癌由于行胃大部切除术后，手术重建造成残胃内环境改变，胃粘膜去神经、去血管等，但Youngho等［11］研究发现HP感染是残胃粘膜发生慢性活动性炎症细胞增殖的原因之一。许多学者［12～14］采纳HP根治疗法作为降低残胃慢性活动性炎症细胞增殖发生率的举措，效果显著。本组20例有HP感染，说明HP与残胃癌的发生密切有关。

　　2.1.4胃粘膜细胞营养环境改变胃泌素能够刺激胃泌酸部位粘膜和十二指肠粘膜的DNA、RNA和蛋白质的合成，从而对胃粘膜起到营养作用，它是胃手术后胃粘膜细胞激素改变的主要激素。有学者认为［15］，胃泌素的营养作用可能是通过增加胃粘膜血流量，促进由致癌物质损伤的胃粘膜愈合，增加胃酸分泌等作用来抑制胃癌的发生。胃大部切除术切除了胃窦以后，胃泌素分泌水平明显低下（减少50%～70%），胃泌素具有的强固胃粘膜屏障、营养胃粘膜上皮细胞和抵抗H+逆弥散作用大大削弱，残胃粘膜和壁细胞丧失了胃泌素的营养作用，胃粘膜的抗损伤机制受到不同程度的削弱，使残胃易发生癌变。