产后出血怎么治疗

　　产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。　　一、产后出血的定义　　产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出血定义为胎儿娩出后24h内，阴道出血量超过500ml。然而由于妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500ml，剖宫产失血量可达1000ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24h内出血量达1000ml，为产后出血［1］。另外有时产后出血量很难精确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量，若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血［2］。这种定义法比较客观、准确，应用方便。　　二、产后出血的危险因素及病因　　最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等［3］。　　三、产后出血的预防及治疗　　（一）预防及限制产后出血　　对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出［4］。若20min后胎盘仍未剥离，Gazvani等［5］提出，以生理盐水20ml，稀释催产素10～20U，经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量。　　（二）产后出血的基本治疗及处理方法　　由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40U催产素，以250～500ml/h速度持续静脉滴注［4］。若无任何心血管症状，滴注速度可达2L/h［7］。然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血，一支作为交叉配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失。　　如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。　　（三）产后出血的进一步处理方法　　1.药物治疗：（1）前列腺素F2α：近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15～90min重复用药，总量不超过2mg［6］。一般用药后几分钟起效。此外，Kupferminc等［9］用Foley尿管置入宫腔，以500ml生理盐水加20mg前列腺素F2α行宫腔灌洗，开始10min，以3～4ml/min的速度灌洗，以后改为1ml/min的速度灌洗宫腔12～24h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其为微量用药，故副作用低。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%［6］。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热，偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及相对比较安全，但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。（2）米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物――米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第3产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。El-Refaey等［10］于胎儿娩出及断脐后，给产妇口服600μg米索前列醇，产后出血发生率占6%，而常规使用催产素或其他宫缩剂，产后出血发生率也同样为6%，两者第3产程时间平均均为5min。此外米索前列醇也能于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内预防剖宫产产后出血。米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快2.5min即可引起子宫收缩，最慢20min，平均为6.7min［11］。其性质稳定容易储存，价格低、副作用少，剂量用至800μg也不会引起血压上升。O′Brien等［12］首先提出产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时，采用米索前列醇直肠用药，能有效治疗产后出血。对于麻醉下的病人以及因阴道出血而不能经阴道用药者，直肠用药为理想的给药途径。（3）前列腺素E2（PGE2）：于500～1000ml生理盐水中加入PGE21mg静脉滴注。亦可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内。但PGE2可引起血管扩张及加重低血压，故此药一般不作为临床首选，目前临床多首选前列腺素F2α。　　2.子宫腔填塞纱条止血法：子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血方法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者。并指出子宫腔填塞纱条止血法可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。可使50%的严重产后出血的患者避免手术［13］。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素12～24h，并于24～36h后取出全部填塞纱条。