消化道肿瘤术后并发成人呼吸窘迫综合征19例的临床诊治

作者：吴黎敏，徐卫萍，张国烈，李航，方建禅

【关键词】消化系统肿瘤;呼吸窘迫综合征,成人型;手术后并发症

　　关键词:消化系统肿瘤;呼吸窘迫综合征，成人型;手术后并发症　　成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是一组进行性低氧血症的急性严重呼吸衰竭临床综合征。患者一旦出现ARDS，往往伴有其他并发症，治疗比较困难，死亡率高。笔者总结消化道肿瘤手术后出现ARDS病例19例的诊治经验，报道如下。　　1临床资料　　　　1.1一般资料1992年10月～2004年10月本科共收治有手术切除的消化道肿瘤病例2876例，手术后出现ARDS19例，其中食管癌11例、胃癌5例、原发性肝癌1例、大肠癌2例。19例中，男性16例，女性3例，年龄（63.7±7.2）岁（49～74岁）;其中年龄<60岁者7例，>60岁者12例。诊断根据1997年中华急诊医学和呼吸学会提出的诊断标准［1］。本组患者中，伴有肺气肿、慢性支气管炎10例，高血压4例，糖尿病7例，心功能不全或冠心病9例。有吸烟史者9例。术后出现ARDS的时间:13例<3d，第4天3例，第5天2例，第6天1例。　　1.2临床症状患者突然发生呼吸急促或呼吸困难，部分病人伴有意识模糊，感觉迟钝，烦躁不安，口唇青紫及点头呼吸。呼吸次数明显增多（25～35min-1），动脉血气分析:动脉血氧分压（PaO2）（53.7±10.4）mmHg（1mmHg=133.3Pa），PaO2/吸入氧浓度（FiO2）（131.78±50.23）mmHg。单肺或双肺可闻及水泡音。发病早期肺部无明显的阴影;12例<12h呼吸进一步加快、呼吸极端困难，肺部出现小片状阴影，并逐渐扩大融合成大片状阴影;3例>24h出现呼吸极端困难、血压下降、心律紊乱、水电解质紊乱。另有4例经过加大氧流量、加强抗生素和糖皮质激素后，呼吸改善，呼吸频率<20min-1，2～3d后动脉血气分析基本正常。　　1.3治疗术后病人多应用抗感染处理，出现ARDS后加强抗生素（亚胺培南西司他丁钠等）应用;早期应用大量肾上腺皮质激素（如氟米松）。4例未行气管切开术而应用高频喷射给氧，2～3d后呼吸情况开始好转。　　1.4结果治愈11例（57.9%），其中4例应用高频喷射给氧，2～3d后呼吸困难症状好转，余7例气管切开行机械通气支持呼吸;死亡8例，其中死于多脏器功能衰竭4例，呼吸道窒息1例，3例自动出院（按死亡计算）。

　　2讨论　　ARDS是一组进行性低氧血症的急性严重呼吸衰竭临床综合征，其常见诱发因素有创伤、休克、严重感染、大手术、大量输液输血等。消化道肿瘤手术后出现ARDS是术后出现最严重的并发症之一，如不及时发现、及时治疗，其死亡率较高，有报道死亡率为50%～60%［2］。近20年来，在治疗术后出现ARDS方面取得了一定的进展［3］:临床上应用新的氧合方式提高了氧合效果，减少了并发症的发生;外源性肺表面活性替代疗法可恢复肺泡表面张力，明显改善肺顺应性，促使萎缩肺泡再膨胀;围手术期基础疾病的控制、营养支持、预防感染以及出现术后ARDS时呼吸道保持通畅、呼吸机的合理应用仍然是预防和治疗ARDS的首要重点。　　引起术后ARDS的因素与控制:（1）基础疾病的控制。恶性肿瘤好发于老年人，同时伴发其他基础疾病较为常见，临床最多见为糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心脏方面疾病。如术前不进行有效控制，手术后极易出现ARDS，因此术前应对基础疾病进行有效的治疗和控制。（2）肿瘤患者绝大多数存在不同程度的恶病质。对伴有恶病质的患者，术前应该纠正水、电解质失衡、贫血、低蛋白血症，使患者在短期内全身状态有所改善，体内储备得到补充。（3）手术过程的麻醉、手术创伤和输血也是造成术后ARDS的重要原因之一。麻醉手术时间过长、创伤大，各种因素共同作用肺部，造成肺毛细血管肺泡上皮的损伤，肺间质水肿、肺泡表面活性物质减少，肺泡和气道塌陷，微血管阻塞引起肺顺应性下降，肺内分泌物增加，导致氧的交换障碍而出现ARDS;术后的疼痛限制了呼吸、术后的炎症引起肺组织的水肿，导致肺部的损伤，也可诱发ARDS。值得注意的是，术后胸腔胃患者由于胸腔处于负压，胃内容物排空缓慢，再加上胃在胸腔内占据了一定的空间，影响了肺部的气体交换，咳嗽时胸内压力促使术后返流及呕吐胃内容物，增加肺部感染，因此有可能诱发ARDS。（4）在治疗方面，大部分并发ARDS的患者，其缺氧症状很难改善，应及时切开气管进行机械通气，机械通气目前仍是ARDS的一项基本治疗手段［4］;肾上腺皮质激素具有防止细胞补体激活作用，降低白细胞分解酶对肺的损害，降低肺毛细血管的通透性，提高组织对氧的耐受力，达到解除支气管痉挛、控制炎症，用药要及时，并根据具体情况调节;在出现ARDS后要使用强抗生素;根据中心静脉压监测的结果、血压和尿量的情况调节输注的液体量，并把当日的液体量均匀滴注，预防短暂的液体过量加重肺的负担;营养支持在术后并发ARDS的治疗过程中有重要的作用，应该及时给予营养支持。　　总结本组诊治经验，笔者体会:凡术前具有ARDS高危因素如糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心脏方面疾病和水、电解质失衡及贫血、低蛋白血症，术后若出现呼吸增快（>24min-1），而且基础疾病和生命体征不稳定者，应进行动脉血气分析（临床标准为:PaO2<60mmHg和Pco2>50mmHg）;如果动脉血氧分压呈进行性下降，应高度怀疑ARDS可能，需床边拍片检查。对ARDS应尽早诊断才能达到预防和治疗的目的，若等到典型症状和体征出现才得到确诊已是ARDS的晚期，失去了抢救的最佳时机，这也是导致病死率居高不下的原因之一［5］。术后ARDS临床诊断一经确定，应及时调整加大氧浓度、应用肾上腺皮质激素和去除引起术后ARDS的不良因素，如基础疾病的控制;液体的出入应平衡，尽可能使液体按每小时平均输入，减少心肺的负担，部分患者有望达到治愈的结果。若患者出现明显的ARDS症状，应该切开气管，进行机械通气。同时循环的稳定对预后起重要的作用，应调节输液量、纠正酸碱平衡，要监测中心静脉压、血压、肝肾功能，使它们保持在良好的状态下。