希恩综合征是由什么原因引起的？

　　（一）发病原因

　　腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致发生于产后者习称席汉（Sheehan）综合征如果病人同时存在神经垂体激素不足则称为全垂体功能减退症（panhypopituitarism）

　　本病病因复杂下丘脑垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体均可引起本病

　　根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症;由垂体本身疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型前者较多见后者包括单纯GH缺乏单纯ACTH缺乏单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏以单纯GH缺乏为多见多激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为联合性垂体激素缺乏症（combinedpituitaryhormonedeficiencyCPHD）单激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为孤立性垂体激素缺乏症（表1）

　　1.原发性腺垂体功能减退症

　　（1）先天性：一些先天性发育畸形可引起垂体发育不良从而产生多种垂体激素缺乏这些疾病有：无脑儿（anencephaly）前脑无裂畸形（holoprosence-phaly）deMorsier综合征Hall-Pallister综合征及Reiger综合征等前脑无裂畸形包括独眼畸形（cyclopia）猴头畸形（cebocephaly）眶距过窄征（orbitalhypotelorism）deMorsier综合征亦称中隔-视神经发育不良（septo-opticdysplasia）病人的透明隔（septumpellucidum）缺如于新生儿期即有呼吸暂停肌张力减退惊厥持续性黄疸不伴高胰岛素血症的低血糖小阴茎（男性）deMorsieI综合征系Hesx-1基因的失活性突变所致deMotsier综合征患者下丘脑发育异常从而产生垂体功能减退其中以GH缺乏最为常见但也可出现其他腺垂体激素缺乏有些病人还可出现尿崩症Hall-Pallister综合征亦有垂体发育不全甚至垂体缺如并可伴有下丘脑错构胚细胞瘤（hamartoblastoma）Hall-Pallister综合征还常出现多指（趾）畸形指甲发育不良会厌发育不良肛门闭锁以及心脏肺肾脏等脏器的异常Reiger综合征除垂体发育不良外还有虹膜缺损易于出现青光眼并可合并有肾脏胃肠道及脐的发育异常该综合征系Ptx-2基因突变所致此外唇裂腭裂亦可合并GH的不足据国外资料显示约4%的唇裂腭裂者有GH的不足转录因子Pit-1和Prop-1的突变也可引起垂体发育不良从而引起多种垂体激素的缺乏

　　此外一些垂体激素基因的突变可引起相应激素的缺乏例如GH-1基因的突变可引起GH的缺乏

　　（2）垂体肿瘤：垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因垂体腺瘤为最常见的垂体肿瘤各种垂体腺瘤均可通过压迫正常的垂体组织及垂体柄而致腺垂体功能减退无功能腺瘤激素高分泌症状不明显起病潜隐最易引起腺垂体功能减退其他垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退这些肿瘤包括颅咽管瘤Rathke囊肿皮样囊肿神经节细胞瘤副神经节瘤鼻腔神经胶质瘤（esthesioneuroblastoma）肉瘤脂肪瘤血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma）胚胎细胞瘤等

　　垂体肿瘤引起的垂体功能减退以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退症状出现最早也最常见;其次为TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退;ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退症状一般较轻且较少见GH亦可减少但在成人其表现缺乏特异性常被忽视

　　（3）垂体卒中：垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出血垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因动脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中其他如放射线照射创伤等较少引起垂体卒中垂体卒中后垂体的分泌功能降低从而引起本病

　　（4）感染：细菌性（垂体结核垂体脓肿等）真菌性病毒性（脑炎流行性出血热等）及螺旋体（梅毒等）感染均可引起腺垂体功能减退

　　（5）浸润性病变：某些浸润性病变如血色病结节病Wegener肉芽肿等均可累及垂体从而引起腺垂体功能减退淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变

　　（6）垂体外伤：垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退

　　（7）垂体手术：垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引起腺垂体功能减退

　　（8）放射损伤：垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大极易引起腺垂体功能减退且随着时间的推移其发生率逐年增加其他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减退

　　（9）其他疾病：空鞍综合征颈内动脉瘤海绵窦血栓等亦可引起腺垂体功能减退

　　（10）特发性：特发性垂体功能减退症（idiopathichypopituitarism）病因未明部分病人存在围生期异常如臀位产横位产产钳助产产时出血等可能因这些异常因素造成胎儿垂体损伤MRI显示腺垂体和垂体柄变小

　　2.继发性腺垂体功能减退症下丘脑或其他部位病变如引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足是为继发性腺垂体功能减退症

　　（1）垂体柄病变：垂体外伤手术可损伤垂体柄;垂体及其邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄二者均可致垂体门脉系统功能障碍使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体从而引起腺垂体功能减退

　　（2）下丘脑及其邻近部位病变：下丘脑的各种病变如肿瘤感染浸润性病变放射损伤外伤手术等均可使下丘脑促垂体释放激素分泌不足从而产生腺垂体功能减退

　　Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症此病的致病基因已克隆位于X染色体的Xp22.3区其编码产物为一种神经元迁移蛋白该基因的缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍使得LH/FSH分泌不足

　　（3）功能性：营养不良运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱使下丘脑GnRH分泌不足从而引起LH/FSH的不足精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱GHRH受抑于是引起GH分泌不足各种危重病可使下丘脑TRH产生减少垂体TSH分泌随之下降长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑ACTH分泌遂减少

（二）发病机制

　　腺垂体功能减退症的发生可由于：①垂体病变致腺垂体激素的分泌减少为原发性垂体功能低下②下丘脑病变使下丘脑促腺垂体激素的释放激素（或因子）的分泌受到阻碍③下丘脑-垂体间的联系（垂体门脉系）中断下丘脑的促腺垂体激素的释放激素不能到达腺垂体腺垂体细胞因得不到兴奋而功能减退;后两者又合称为继发性腺垂体功能低下

　　正常人的垂体约重0.5g腺垂体叶各自有独立的血液供应腺垂体主要由颈内动脉的分支垂体上动脉所供给;垂体上动脉在垂体柄的根部形成动脉环该环有许多分支进入下丘脑和正中隆突同时也组成了垂体门脉系统的第1微血管丛所以门脉系上接下丘脑正中隆突下接腺垂体妊娠中由于胎盘泌乳素雌激素的刺激下垂体分泌较多的泌乳素（PRL）垂体明显增生肥大体积较孕前增大2～3倍;增生肥大的垂体受骨性限制在急性缺血肿胀时极易损伤又加垂体门脉血管无交叉重叠缺血时不易建立侧支循环因此凡影响垂体的血供破坏下丘脑神经内分泌中枢及垂体柄的完整性以及占据垂体窝空间的病变均能引起本病

　　1.产后垂体坏死及萎缩分娩时发生大出血如胎盘滞留前置胎盘等易引起腺垂体的血流量减少及垂体血管痉挛从而导致垂体坏死或萎缩发生于产后的垂体功能减退症又称为席汉（Sheehan）综合征在美国每年的发生率约1/100万发展中国家的发生率较高它也可发生于由分娩时的子痫羊水栓塞感染性休克等引起的弥散性血管内凝血时此外糖尿病患者因血管病变和高凝状态等原因较易发生垂体缺血性梗死（称为Houssay现象）患者对胰岛素的需要量减少其他血管病变如风湿性疾病镰形细胞性贫血海绵窦栓塞和颈动脉瘤也可引起本病

　　近年来报道妊娠或产后可并发自身免疫性淋巴细胞性垂体炎其病变常于CT扫描发现活检可见该病变由淋巴细胞浸润所组成淋巴细胞性垂体炎乃自身免疫性垂体损毁所致常伴发其他自身免疫疾病诸如桥本（自身免疫性）甲状腺炎和胃黏膜萎缩某些病人循环中的抗泌乳素细胞抗体也已被发现尽管仅报道了30例淋巴细胞性垂体炎但约7%均伴有其他自身免疫疾病的病人其血清中都存在泌乳素抗体尚不清楚自身免疫性垂体炎是否是成人“特发性”垂体功能减退的常见原因

　　2.垂体及下丘脑的肿瘤肿瘤可引起腺垂体功能减退于成年人最常见者为嫌色性腺瘤儿童最常见者为颅咽管瘤此外还有其他肿瘤如脑膜瘤异位松果体瘤神经胶质瘤等垂体大腺瘤可通过毁坏垂体下丘脑神经核神经束或门静脉而致垂体低能症而垂体微腺瘤一般均引起功能亢进症