扁骨结核

　　1．锁骨及肩胛骨结核锁骨结核极少见，好发于成人，可发生在骨干或其两端，以内l／3处最多见，发生于胸骨端者常累及关节。　　X线表现本病在X线影像上兼有干骺结核和骨干结核的特点。锁骨两端的骨松质病灶常呈溶骨性破坏，可有死骨。锁骨骨干结核有时类似长管骨结核，以增生为主，破坏较少，很少有死骨形成。某些病灶较大者，骨干常呈膨胀性改变，其长径与锁骨方向一致，类似短管骨结核之骨气鼓表现可有轻度的骨膜反应。鉴别诊断须注意与骨梅毒，骨囊肿，骨纤维异常增殖症，嗜酸性肉芽肿及转移癌等鉴别。　　肩胛骨结核更为少见，好发于肩胛冈附近或邻近关节盂的部位，肩胛下角最少见。　　X线表现病变单发或多发，大多为穿凿样骨破坏，呈局性或弥漫性，类似髂骨结核，较少见形成死骨，冷脓疡多沿肩胛骨的前缘沉降至背部或侧胸壁，或将肩胛骨顶起。肩胛盂附近的病灶多呈小囊状破坏，并间杂以骨硬化表现，常侵及肩关节而发展为关节结核（图4—60）。扁骨结核（图）　　2．髂骨结核髂骨结核是指远离关节面单纯发病于髂骨体者，而髋臼上缘及骶髂关节髂骨面的结核归属于关节结核。本病髂骨翼和髂嵴附近为其好发部位，较少见，多发生于青少年。　　X线表现病灶多由髂窝面开始，多数为单发，破坏较局限，弥漫性者较少。病变通常均为圆形或不规则的溶骨性破坏，很少有死骨。其周围的骨质有程度不一的吸收，其外缘尤为显著，有时几乎不能辨认破坏区的界线，特别是在右髂窝，当盲肠及升结肠充气时尤为显著。幼小儿童的髂骨结核，病变破坏比较广泛，表现为髂骨嵴糜烂、消失，少数髋臼上缘附近的髂骨结核，可呈多囊状或蜂窝状破坏，同时伴有明显的骨质增生硬化，与正常骨组织界限不清，有时可有膨胀性改变。类似嗜酸性肉芽肿，髂骨结核容易形成脓肿，其发生部位与髂肌的解剖位置密切相关，常见于同侧下腹部，腹股沟及大腿上部。若在软组织内见有斑片状钙化，则更有助于结核的诊断（图4—61）。扁骨结核（图）　　鉴别诊断　　（1）髂骨骨髓炎：起病急剧，发热，局部疼痛显著。急性期骨破坏广泛，比较弥散，常呈溶冰状，或与斑点状致密影混合存在，慢性期，骨破坏周围增生硬化明显，并可有死骨形成。穿刺脓液培养，大多为金黄色葡萄球菌。　　（2）淋巴瘤：为单纯溶骨型破坏，范围较广泛。病人一般情况较弱，局部可扪及硬性肿块。　　（3）嗜酸性肉芽肿：好发于儿童，常呈单囊或多囊状骨缺损，可略有膨胀表现，边缘清晰锐利，可稍有硬化，但不出现死骨，扪不到包块。髂骨的病变，不论是结核、肿瘤或化脓性感染，X线改变大致相似，单凭X线检查往往难以做出鉴别，最后确诊须依靠穿刺活检。　　3．耻骨结核多见于少年儿童，男多于女，多数继发于耻骨结核，亦可单独发生于一侧耻骨。　　X线表现病灶范围和形态与结核菌素的毒性高低及病理类型等密切相关。其X线表现分为局限型和弥漫型。局限型多见于耻骨一侧的升支，常呈囊样膨胀性破坏，可有程度不同的硬化边缘，病骨常伴有骨膜增生，致耻骨体增厚变形，有时可见死骨。弥漫型病变呈广泛性的骨质疏松及虫蚀状破坏，严重者可侵及整个坐、耻骨。少数病例耻骨可完全被破坏吸收或呈明显的骨萎缩，有的也可出现多囊状破坏，并伴有骨质增生硬化，也可形成较大的死骨。耻骨结核较易穿破皮肤形成窦道。当继发化脓性感染后，骨质增生硬化更为显著，病变范围亦相应扩大。　　耻骨联合结核多为边缘性破坏，表现为不规则的骨质缺损，周围常有硬化反应，通常病变先开始于一侧，绝大多数最终可跨越耻骨联合面侵及对侧耻骨，引起破坏，使耻骨联合间距呈球形增大。破坏广泛时，病变可延及耻骨上、下支，并可见到骨膜反应（图4—62）。扁骨结核（图）　　鉴别诊断　　（1）耻骨骨髓炎：常单侧发病，病变一般不超越耻骨联合而累及对侧。骨破坏及增生均较广泛而显著。临床上发病急剧，高热恶寒，白细胞升高，局部红肿等炎症表现明显。　　（2）非化脓性耻骨骨髓炎：常见于女性妊娠末期或分娩后，以局部疼痛和显著的压痛为其特点，疼痛严重者不敢翻身行走。典型X线表现为耻骨联合增宽，一侧或双侧耻骨边缘骨质破坏，边缘不整，破坏区周围骨质正常。本病可自限和自愈。如不合并感染，骨破坏可完全修复而不遗留痕迹。耻骨联合变窄，但从不发生脓肿或死骨。　　4．坐骨结核本病好发于坐骨结节附近，病灶多位于坐骨的外侧面，少数位于骨盆的内侧。　　X线表现可见靠近坐骨下缘或闭孑L缘的局限性骨破坏，呈单囊或多囊状，在大的骨缺损内可见有死骨。病灶周围可有不同程度的骨硬化和局限性骨膜增生，后者有时被误认为坐骨的二次骨化核，故应注意结合临床或与对侧比较加以鉴别，少数坐骨结核可表现为弥漫性的大小不等的囊状破坏，并伴有骨质增生硬化。病变范围较广时，可蔓延至髋臼，甚至可合并髋关节结核。