传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症Infectiousmononucleosis，IMInfectiousmononucleosisB27刘锋：《中西医临床血液病学》传染性单核细胞增多症是EB病毒感染所引起的机体淋巴细胞反应性增生的疾病。临床上主要症状为发热、咽痛、颈部淋巴结肿大；血中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞。本病多发生于儿童及青少年，经唾液接触传播，可在群居单位流行。本病病程长短不一，自数周至数月不等，一般为2～4周，4周后多能恢复正常活动，有并发症者恢复较慢，此病易复发，但症状较前缓和，预后一般良好，急性期过后，疲乏易倦可持续数月。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》本病特征为急性感染，不规则发热，咽炎，淋巴结和脾肿大，以及血液中淋巴球增多病原有认为EB病毒致病。本病为多系统表现，易与他种病相混而漏诊。多见2～35岁，春秋流行，飞沫传染。彭文伟：《传染病学・第五版》传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis）是由EB病毒（EBV）所引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染病，主要临床特征为发热、咽痛、肝脾淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，血清中可检出抗EB病毒抗体。杨锡强：《儿科学・第六版》传染性单核细胞增多症是由EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）感染所致的急性传染病。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。近百年来，该病作为常见病受到医学界重视。但其症状与体征变化多端，症状多样化，不典型性给诊断治疗带来困难。目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法，寻找新的检测项目，以求早期诊断，合理治疗。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis）一般是指由EB病毒引起的一种急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床上表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。刘锋：《中西医临床血液病学》本病病原体为EB病毒，属疱疹病毒群，在病人血清中可测得抗EB病毒抗体，在发病前抗体阴性，发病时效价增高，抗EB病毒抗体的存在与否，与本病的易感性和免疫力密切相关。当EB病毒进入易感者体内后。即感染瓦尔氏（Waldeyer）扁桃体环的B淋巴细胞并进行复制，然后通过病毒血症或受染的B淋巴细胞散播而感染其他部位的B淋巴细胞，病毒复制导致B淋巴细胞的死亡，大多数异常淋巴细胞为缺乏受体的T细胞亚群，是由含病毒的B细胞的激活而导致增殖的结果，因而引起淋巴结和肝脾肿大。很多活体标本显示扁桃体、淋巴结、脾的淋巴细胞多呈反应性增殖；骨髓可见异常淋巴细胞及组织细胞增生；肝汇管区及肝窦内淋巴细胞增生。本病肝脏病理改变较为多见。彭文伟：《传染病学・第五版》EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B细胞，电镜下呈球形，直径150～180nm,病毒核酸为双链DNA，其线性分子能整合于宿主细胞染色体DNA中，而环形分子游离于宿主细胞DNA之外，两种形式的病毒DNA分子依宿主细胞不同可单独存在或并存。EBV基因组编码6个抗原蛋白，膜壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）、早期抗原（earlyantigen,EA，可再分为弥散成分D和局限成分R）、补体结合抗原（即可溶性抗原S），EBV核抗原（EBVnuclearantigen,EBNA）和淋巴细胞检测的膜抗原（Llymphocytedetectedmembraneantigen,LYDMA）。前五种抗原均能检出各自相应抗体，LYDMA相应抗体尚未测出。EBV体外生长要求特异，病毒分离较难，脐血淋巴细胞转化试验可用于检测EBV。杨锡强：《儿科学・第六版》EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属，1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤（Burkittlymphoma）组织培养中发现，1968年由Henle等确定为本病的病原体。主要侵入B淋巴细胞（B淋巴细胞表面有C3α受体，与EBV受体相同）。病毒颗粒在电镜下呈球形，直径约150～180nm；病毒核酸为双链DNA，通常以线性分子插入宿主细胞染色体DNA的整合方式和以环状分子游离细胞中的形式存在。EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：（一）衣壳抗原（viralcapsidantigen，VCA）：VCAIgM抗体早期出现，多在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志。VCAIgG出现稍迟于前者，但可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。（二）早期抗原（earlyantigen，EA）：可再分弥散成分D和局限成分R，是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA-D成分具有EBV特异的DNA多聚酶活性。EAIgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志。该抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。（三）核心抗原（nuclearantigen，EBNA）：EBNAIgG于病后3～4周出现，持续终生，是既往感染的标志。（四）淋巴细胞决定的膜抗原（lymphocytedeterminantmere．braneantigen，LYDMA）：为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNAIgG相同，也是既往感染的标志。（五）膜抗原（membraneantigen，MA）：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNAIgG相同。彭文伟：《传染病学・第五版》本病世界各地均有发生，通常呈散发性，一年四季均可发病，亦可引起流行。（一）传染源：人是EBV的贮存宿主，病人和EBV携带者为传染源。EBV感染后长期携带病毒者，可持续或间断排毒达数年之久。（二）传播途径：主要经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能性但并不重要。偶可通过输血传播，关于宫内传播问题尚有争议。（三）易感人群：早年认为IM多见于儿童和少年，但近年发现16～30岁青年患者占相当大比例，35岁以上患者少见。6岁以下幼儿多呈隐性感染或表现为轻症咽炎或上呼吸道炎症，体内出现EBV抗体，但无嗜异性抗体。15岁以上青年中部分呈现典型发病（临床病例与亚临床感染比例为1：2～4）EBV病毒抗体和嗜异性抗体均阳性。性别差异不大。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。杨锡强：《儿科学・第六版》本病世界各地均有发生，多呈散发性，也可引起小流行。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播（口-口传播），飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）全年均有发病，似以晚秋初冬为多。（二）病毒携带者和病人是本病的传染源。经口密切接触为主要传播途径，飞沫传播虽有可能，但并不重要。（三）发病以15～30岁的年龄组为多，6岁以下多呈不显性感染。一次得病后可获较持久的免疫力。彭文伟：《传染病学・第五版》EBV人口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，导致渗出性咽扁桃体炎，局部淋巴管受累、淋巴结肿大，继而入血循环产生病毒血症，进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原性改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞（又称异型淋巴细胞）就是这种具杀伤能力的细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。可见该病增生的并非单核细胞而是淋巴细胞。故似乎称为"传染性异型淋巴细胞增多症"或"传染性单个核细胞增多症"更为恰当。EBV引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白时本病具特征性，如Paul-Bunnell嗜异性抗体。本病发病机制除主要由于B、T细胞交互作用外，还有免疫复合物的沉积及病毒对细胞的直接损伤等因素。该病多为自限过程，病理变化了解较少，依少数尸体解剖所见，单核-吞噬细胞系统为主要病变所在，其特征为淋巴组织良性增生。淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。杨锡强：《儿科学・第六版》发病机制尚未完全阐明。EBV入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞（CTL）而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞（又称异型淋巴细胞）就是这种具杀伤能力的CTL。因此，本病称为"传染性异型淋巴细胞增多症"或"传染性单个核细胞增多症"更为恰当。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具有特征性，如Paul-Bunnell嗜异性抗体。杨锡强：《儿科学・第六版》本病发病机制除主要由于B、T细胞交互作用外，还有免疫复合物沉积及病毒对细胞的直接损害等免疫病理因素所致。婴幼儿时期典型病例很少，主要是不能对EB病毒产生充分的免疫反应。随着感染进展，在B、T淋巴细胞交互作用后，导制CTL、巨噬细胞和非特异性杀伤细胞活性增强，阻碍B细胞的增殖，最终使疾病得到控制，体现了本病的自限性过程。先天性与获得性免疫缺陷者，缺乏这种免疫机制，导致B细胞增殖失控，甚至发生免疫母细胞性B细胞肉瘤或其它恶性淋巴增殖病，如Burkitt淋巴瘤。本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。刘锋：《中西医临床血液病学》（一）病史：患病前数天常有上呼吸道感染史。（二）发热：为三大主症之首，体温可高可低，急起或隐袭起病，可高达40℃～41℃，发热高峰多在下午和夜间，清晨体温下降，发热持续1～2周后骤退或渐退，也有呈不规则发热，持续3～4周，或持续低热达3月余，如热退后数天又开始上升，通常是由其他感染引起的并发症。（三）咽痛：为三大主症之一，起病第1周咽痛为主要症状，并逐渐加重，咽峡部淋巴样组织增生和红肿，可伴扁桃体和悬雍垂充血、肿大，甚至发生吞咽和呼吸困难，少数病人局部可有渗出物，形成灰绿色假膜，有1/3的病例于上腭处可见出血点。（四）淋巴结肿大：也是本病三大主症之一，全身浅表淋巴结均可累及，以颈后三角区淋巴结肿大最为常见，肿大的淋巴结一般均较小，直径约1～2cm左右，中等硬度，散在分布，无明显压痛，2周后逐渐消退。但也可持续数月。（五）肝脾肿大：脾肿大较多见，约半数病例脾肿大，大多在肋下2～3cm，可伴脾区疼痛；肝肿大较少见，约占20%～40%的病例，大多在肋下2cm以内，可伴有肝功能异常和肝区叩击痛，约5%的病例出现黄疸。（六）皮疹：有10%左右的病例在1周左右时出现形态不一的皮疹，常呈斑丘疹，为病毒血症的表现，如血小板减少时可有出血点及瘀斑。（七）其他：可伴有头痛，恶寒，周身乏力，眼睑浮肿，恶心，食欲不振，咳嗽有白痰。另外根据损害脏器的不同，而出现相应的症状和体征。如肺炎、肾炎、心肌炎、心包炎、脾破裂、胸腔积液、腹水、睾丸炎等。彭文伟：《传染病学・第五版》潜伏期儿童9～11天（5～15天），成人通常为4～7周。起病急缓不一，约40%有前驱症状，为期不超过一周，表现为全身不适、头痛、头昏、畏寒、彝塞、食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等。该病热程长短悬殊，伴随症状多样化，各次流行迥然不同。典型表现为发热、咽痛、淋巴结肿大。本病病程1～3周，少数可延缓至数月。（一）发热：体温38.5～40.0℃不等。无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程不一，数日至数周，也有长达2～4个月者。热渐退或骤退，多伴有出汗。病程早期可有相对缓脉。（二）淋巴结肿大：70%患者有明显淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈后三角区最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大的淋巴结直径很少超过3cm,硬度中等，无粘连及明显压痛，常于热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可引起腹痛等症状。（三）咽痛：咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀。伴有咽痛，肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难，扁桃体可有渗出物，或有假膜形成。（四）肝脾肿大：肝肿大者占20％～62％，多在肋下2cm以内，可伴ALT升高，部分病人有黄疽，半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。（五）其他：患者可出现神经症状，如格林-巴利综合征、脑膜脑炎等。约1/3病例出现斑疹、丘疹、皮肤出血点或猩红热样红斑疹。软腭可有出血点。皮疹多见于4～6病日，持续一周左右，偶见心包炎、心肌炎、肾炎或肺炎。1958年上海的一次流行，腹泻发生率达70％，并伴其他消化系统症状。杨锡强：《儿科学・第六版》潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。发病期典型表现有：（一）发热：一般均有发热，体温38.5～40℃，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，中毒症状多不严重。（二）淋巴结肿大：约70%的患者有淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。（三）咽峡炎：咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛，少数有溃疡或伪膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。（四）肝脾大：肝大者占20%～62%，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达2/3，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。（五）皮疹：约10%患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。（六）其他：在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林-巴利综合征、脑膜脑炎等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血（因淋巴组织坏死溃烂所致）、间质性肺炎等症状。原发性免疫缺陷病Ⅹ-连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命，或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》潜伏期5～15天不等，多数为10天。起病急缓不一，近半数有前驱症状，如乏力、头痛、纳差等。本病的病程1～3周，少数可迁延数月之久。（一）发热：除极轻型的病例外，均有发热，体温38.5℃～40℃不等，热程自数日至数周。病程早期可有相对缓脉。（二）淋巴结肿大：约70%的患者有浅表淋巴结肿大，全身淋巴结皆可被累及，以颈淋巴结最为常见，腋下、腹股沟次之，胸廓、纵隔、肠系膜淋巴结偶亦可累及。直径1～4cm，呈中等硬度，无粘连，无明显压痛。肿大淋巴结消退徐缓，通常在3周之内，偶可持续较长的时间。（三）咽峡炎：约半数患者有咽、悬雍垂、扁桃体等充血、水肿或肿大，少数有溃疡或假膜形成。患者每有咽痛，腭部可见小出血点，齿龈也可肿胀，并有溃疡。严重者因咽喉部水肿导致喉梗阻，发生呼吸困难。（四）肝脾肿大：约10%病例有肝肿大，肝功能异常者可达2/3，约5%～15%出现黄疽。几乎所有病例均有脾肿大，大多仅在肋缘下2～3cm，偶可发生脾破裂。（五）皮疹：约10％的病例出现皮疹，呈多形性，有丘疹、斑疹、猩红热样皮疹，偶呈出血性。多见于躯干部，较少波及肢体，常在起病后1～2周内出现，3～7天消退，不留痕迹。（六）神经系统症状：表现为脑膜脑炎、周围神经炎等，临床上可出现相应的症状，但较少见。刘锋：《中西医临床血液病学》有胃肠出血、脾破裂、脑炎、心肌炎、肝功衰竭及继发感染，但很少。刘锋：《中西医临床血液病学》（一）血象：早期白细胞数正常或稍低，中性粒细胞分叶核增多，第二周开始白细胞增多，一般在20×109/L以下，偶尔可更高，淋巴细胞和单核细胞增多，常超过60%，甚至达90%以上，并伴有异常淋巴细胞，大多超过20%。患者年龄越小，异常淋巴细胞之阳性率越高。异常淋巴细胞的形态可分为以下三型：1．Ⅰ型：胞浆深兰，出现空泡；2．Ⅱ型：细胞体积较大，染色较淡，没有空泡；3．Ⅲ型：核形态较幼稚，染色质细，呈网状，可见核仁。红细胞和血小板一般正常，个别病人可表现溶血性贫血和自体免疫性血小板减少。（二）骨髓象：骨髓中可见淋巴细胞增多或正常，可有异常淋巴细胞出现，但不及血中所见者多，组织细胞可增生，活检中可发现肉芽肿样改变。（三）嗜异性凝集试验：患者血清中有凝集绵羊和马红细胞的嗜异性抗体，阳性率可高达80%～90%，发病1～2周即可出现，3～4周内滴度最高，本试验为非特异性，如效价增至1：56以上，并结合临床和异淋的出现，具有诊断价值，须进一步做豚鼠肾、牛红细胞吸附试验，传单的嗜异凝集素可被牛红细胞所吸附而不被豚鼠肾吸附，其他疾病患者之吸附试验结果与之相反，若效价在1；224以上可诊断本病。传单单滴试验：用甲醇化稳定之马红细胞代替嗜异凝集试验之绵羊红细胞，可提高敏感性及特异性，符合率达98.5%。（四）EB病毒和EB病毒抗体的检测：EB病毒可以从患者急性发病期和病后数年培养的淋巴细胞中以间接免疫荧光试验和电子显微镜显示出来。EB病毒抗体有多种，其中EB病毒膜壳抗原（Viralcapsidantigen，VCA）较为常用，其中的IgG部分持续时间长，而IgM部分在疾病早期增高，阳性率达86.8%，以后下降。（五）免疫球蛋白测定：所有病例IgM均高于正常100%，IgG高于正常50%，IgA轻度增高。（六）肝功能测定：发病第2周开始有80%以上的病人血清转氨酶升高，3～4周内恢复正常，一般肝脏受累较轻，少数病人出现黄疸。（七）其他检查：部分病人可有蛋白尿，及尿中有红、白细胞；腹泻时可有粘液便及脓血便；部分病例心电图可有T波改变或PR间期延长；当中枢神经受累时，脑脊液可有相应改变。彭文伟：《传染病学・第五版》（一）血象改变是本病的重要特征，早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高至10×109/L，亦有高达（30～50）×109/L者，分类时单个核细胞可高达60%以上，其中具有诊断意义的是异常淋巴细胞增多，可达10%～30%，异型淋巴细胞超过10%或其绝对数超过1.0×109/L具有诊断价值。此外，常见血小板计数减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。（二）EBV感染常用检测方法包括：1．嗜异凝集试验：患者血清中出现一种IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%～90％，效价高于1：64有诊断意义。本病的嗜异凝集素可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附，而正常人及其他疾病时血中嗜异凝集素（抗Farssman抗原）则均可被牛细胞和豚鼠肾细胞吸附，故应做吸附实验以鉴别。嗜异凝集试验方法虽不断改进，但仍有10%～15％患者测不出嗜异凝集抗体。2．EBV杭体检测：近年用免疫荧光法和EIA法可检测EBV特异性抗体，有助于嗜异性抗体阴性EBV感染的诊断。3．EBV-DNA检测：Southern印迹法可检侧整合的EBVDNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBV-DNA。杨锡强：《儿科学・第六版》（一）外周血象：血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数多在正常范围或稍低，发病1周后，白细胞总数增高，一般为（10～20）×109/L，高者可达60×109/L。单个核细胞增多为主，占60%以上。异常淋巴细胞增多10%以上或其绝对值超过1.0×109/L，时具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。（二）血清学检查：1．嗜异凝集试验（heterophilagglutinationtest）：患者血清中出现IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80%～90%，效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。2．EBV抗体检测：用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的标志，EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。3．EBV抗原检测：Southern印迹法可检测整合的EBVDNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBVDNA。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）病初外周血白细胞数可以正常：发病早期（10～12天）白细胞总数常有升高，高者可达（30～50）×109/L，各种单个核细胞增多，其中异常淋巴细胞可达10％～20%或更多。异常淋巴细胞超过10％或绝对数超过1.0×109/L有诊断意义。（二）嗜异性凝集试验：嗜异性凝集试验的阳性达80%～90％，病人血清中常含有IgM的嗜异性抗体，可和绵羊红细胞或马红细胞凝集。抗体在体内持续的时间平均为2～5个月。一般认为其效价在1：80以上具诊断价值。急性期和恢复期效价上升4倍以上意义更大。（三）EB病毒抗体测定：人体受EB病毒感染后可以产生膜壳抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等，各种抗体出现的时间与意义如下：1．膜壳抗体（VCA）IgM：出现时间：出现症状时；阳性率（%）：100；持续时间：4～8周。2．膜壳抗体（VCA）IgG：出现时间：同上；阳性率（%）：100；持续时间：终生。3．早期抗体（EA）D：出现时间：发病后3～4周达峰；阳性率（%）：70；持续时间：3～6个月。4．早期抗体（EA）R：出现时间：发病后2周～数月；阳性率（%）：低；持续时间：2月至3年。5．病毒相关核抗体：出现时间：发病后3～4周；阳性率（%）：100；持续时间：终生。6．补体结合抗体：出现时间：同上；阳性率（%）：100；持续时间：终生。7．中和抗体：出现时间：同上；阳性率（%）：100；持续时间：终生。刘锋：《中西医临床血液病学》本病的国内参考诊断标准如下：（一）临床表现：1．发热：热型不定，持续1～2周或3～4周后骤退或渐退。2．咽峡炎：常有咽痛，咽部充血。3．淋巴结肿大：为常见表现，全身淋巴结均可累及，以颈后三角区受累最常见。4．肝脾肿大：30%～60%病例有肝大，多数伴肝功能损害；24%～65%病例有脾大。肝脾肿大多数在肋下3cm以内。5．皮疹：10%～20%病例有皮疹，多数为斑疹或丘疹。（二）实验室检查：1．血象：病程中，不同阶段白细胞数可增多、正常或减少。淋巴细胞比例增高，异型淋巴细胞超过10%。2．嗜异凝集试验：本病阳性（Davidson法>1：56）。阳性时需做牛红细胞及豚鼠肾吸附试验，本病血清中存在的嗜异凝集抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾吸附，正常人血清中存在的一种嗜异凝集抗体-福斯曼（Forssman）抗体可被豚鼠肾吸附而不被牛红细胞吸附。3．抗EB病毒抗体检查：抗病毒壳抗原IgM抗体出现早，阳性率高，是急性期重要的诊断指标。（三）除外传染性单核细胞增多综合征：由其他病毒、某些细菌、原虫等感染以及某些药物引起，周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验一般阴性。具备上述一类中任何三项，二类中任何两项，再加三类，可诊断传染性单核细胞增多症（《血液病诊断及疗效标准》，1991年版，天津科学技术出版社）。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》（一）畏寒，发热1周内消退，起病1^}2天后咽痛伴吞咽困难。咽部充血，咽部淋巴组织肿大，扁桃体上时有白膜，腭部可有针尖样淤点。（二）全身淋巴结皆肿大，故有"腺性热"之称，以颈淋巴结肿大，后颈部先出现为多。肿大淋巴结大小不一，呈中等硬度，无压痛，不化脓，多热退后数周内消失。伴肝脾大，皮疹，以至累及神经、循环、呼吸和胃肠系统症状。（三）血白细胞总数及淋巴细胞增高，并有异常淋巴细胞发现。血清嗜异性抗体凝集试验阳性。（四）鉴别溃疡膜性咽炎、白喉、急性扁桃体炎相关的咽部表现。彭文伟：《传染病学・第五版》主要依据临床表现、特异血象、嗜异凝集试验及EBV抗体、EBV-DNA检测进行诊断，当出现局部流行时，流行病学资料有重要参考价值，嗜异凝集试验阴性者可查EBV抗体及EBV-DNA（如婴幼儿患者）。杨锡强：《儿科学・第六版》诊断以典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大），外周血异型淋巴细胞>10%和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体（VCAIgM、EAIgG）以助诊断。刘锋：《中西医临床血液病学》（一）与巨细胞病毒性单核细胞增多症相鉴别：本病发病年龄较大，肝脾常受累，多呈散发性或输血后。本病在临床上无法与传单鉴别，需靠巨细胞病毒抗体测定确诊，尿或血中有时可分离得巨细胞病毒，补体结合抗体滴度升高。（二）与传染性单核细胞增多综合征相鉴别：本病常见于各种病毒感染，可表现为发热，肝脾及淋巴结肿大和血中异常淋巴细胞增多，此种细胞胞浆嗜碱，体积增大；血清嗜异性凝集试验阴性或抗体能被豚鼠肾所吸附；EB病毒抗体呈阴性，此病可由细菌感染、药物过敏及淋巴瘤等引起，可结合病史加以鉴别。此外还应与急性链球菌感染性扁桃体炎、传染性肝炎、白喉、百日咳、急性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、药物疹、胶原性疾病、伤寒等相鉴别。淋巴结内有时会出现R-S样镜影细胞，易与何杰金氏病相混淆，须仔细鉴别。彭文伟：《传染病学・第五版》注意与巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染，风疹、咽喉部感染所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有认为在嗜异性抗体阴性的传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。EBV所致者淋巴结炎、咽扁桃体炎常见，而CMV所致者肝脾肿大、气管炎和皮疹多见，发病高峰年龄前者>4岁（66.3％），后者4岁（70%）。明确鉴别依据血清学和病毒学检查。杨锡强：《儿科学・第六版》本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。纵隔淋巴结肿大者，应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别。刘锋：《中西医临床血液病学》（一）解热镇痛：如有发热、周身疼痛，可用阿斯匹林、阿鲁片等解热止痛药，可减轻症状和头痛。（二）肾上腺皮质激素：激素无根治本病作用，能抑制抗体的免疫反应，使高热和淋巴组织增生迅速消退，有缩短病程和减轻症状的作用。首日剂量40～60mg，分次口服，次日起逐渐减量，给药5～7天，病程较重或伴溶血、出血等并发症者可加大剂量或延长疗程。（三）灭滴灵：对治疗咽峡炎型有效，剂量600～1200mg/日，给药5～7天。（四）抗菌素：继发感染时可酌情选用有效抗菌素，以控制感染。况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》（一）严格隔离，卧床休息，对症治疗。（二）抗生素用于预防和控制继发感染，多用青霉素。（三）咽部给漱口水和含片。（四）重症者可注射血清丙种球蛋白和肾上腺皮质激素治疗，可缓解病情。（五）本病确诊后应转内科治疗。彭文伟：《传染病学・第五版》本病多为自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要为对症治疗。急性期应卧床休息，有肝损伤时按病毒性肝炎对症治疗，抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时，忌用氨苄西林或阿莫西林，因出现多形性皮疹机会显著增加。肌内注射恢复期血清20～30ml有一定疗效，抗病毒制剂，如阿糖腺昔、阿昔洛韦、干扰素等的确切疗效尚待证实。重症患者如咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎、溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程肾上腺皮质激素可明显减轻症状。脾破裂若能及时确诊，迅速处理常可获救。杨锡强：《儿科学・第六版》本病多呈自限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韦（acyclovir，无环鸟苷）800mg/d连用5天，有一定疗效。此外，阿糖腺苷（adeninearabinoside，Ara-A），泛昔洛韦（famciclovir），α-干扰素（interferon，IFN）等抗病毒药物亦有一定治疗作用。重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》本病的治疗为对症性，疾病大多能自愈。急性期特别是并发肝炎时应卧床休息。（一）肾上腺皮质激素对咽部及喉头严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用可避免气管切开。激素也可应用于有中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌肉炎、心包炎等。（二）脾肿大者应随时警惕脾破裂发生的可能，患者应避免剧烈活动。刘锋：《中西医临床血液病学》预后一般良好，但此病较易复发，复发时症状大多较前缓和。病死率1%-2%，大多死于胃肠出血、脾破裂、脑炎、心肌炎、肝功衰竭及继发感染等并发症，免疫缺陷综合征或免疫功能低下患者，本病易转重，甚至死亡。彭文伟：《传染病学・第五版》正在研制EBV疫苗，除用以预防本病外，尚考虑用于与EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防，EBV膜抗gp340的亚单位疫苗动物试验已获成功，能诱生中和抗体。另外，急性期病人应呼吸道隔离，鼻咽分泌物应消毒处理。杨锡强：《儿科学・第六版》近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，将来除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。刘锋：《中西医临床血液病学》国内参考疗效标准如下：（一）治愈：1．症状与体征消失。2．血象与肝功能等实验室检查恢复正常（血清抗EB病毒特异性抗体除外）。3．并发症治愈。4．观察1个月无复发。（二）好转：1．症状与体征好转。2．血象与肝功能等实验室检查好转。3．并发症好转或治愈。（三）无效：1．症状与体征无好转或恶化。2．血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化。3.并发症发生或恶化（《血液病诊断及疗效标准》1991年版，天津科学技术出版社）。刘锋：《中西医临床血液病学》中医虽无此病名，但其临床表现与中医的"温病"、"痰核"、"黄疸"、"喉痹"、"疫毒"、"瘕积"等有相似之处。古代医家在《诸病源候论・时气令不相染易候》说："夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节人感乖戾之气而生病者脉而不去者也。"传染性单核细胞增多症的淋巴结肿大类似"气毒"之成因。《喉科心法》中说："实火为患，脏腑积热，热甚生风，风火迅速，鼓激痰涎，堵塞咽喉隘也。"传单为温病范畴，其致病因素为"疫毒"，为火热之邪，因而易发生咽喉炎。本病的发生与外感疫毒，正气虚弱等因素有关，天地之间有除风、寒、暑、湿之外的一种"疫气"或"疫毒"，传单就是由这种"疫毒"所染，人们一旦与之接触，自口鼻入体内而发生疫病。疫毒侵犯人体多因正气虚弱，传单多见儿童，小儿稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭。刘锋：《中西医临床血液病学》传单的整个发病过程也符合卫气营血的传变过程，随着病情发展，在卫气营血的不同阶段，其病机变化亦相应有别，从而也反映出不同的症候类型。掌握不同的症候特点，对临床辨证论治，明确疾病的传变趋势，掌握疾病的转归都很有帮助。本病不仅在病机传变上有卫气营血之分，在病位上也有上、中、下三焦之别，因此临床上还要辨明病位所在，以便针对性治疗。一般初起邪在卫分，病位多在上焦肺经；传入气分后，有上焦、中焦之别，邪在上焦气分，病位在肺或胸膈，传入中焦气分，则有胃和肠之分；病在营血多涉及上焦心包，或累及下焦肝经；病之后期，病位在下焦肝肾。辨证中不仅要辨病性、病位，还要辨其虚实。疾病初期以实证为主；病之后期邪热渐解，阴液耗伤，一般以阴虚为主。临床上必须仔细观察全面分析。（一）风热犯肺：1．证候：发热恶寒，头痛咽痛，甚至吞咽不利，口干喜冷饮，咳嗽，咯痰不爽，痰粘稠，胸闷，颈项痰核，大便干燥，小便短赤，脉数，苔薄黄。2．辨证：本病多见于本病初期，以发热恶寒，头痛咽痛，咳嗽，胸闷．颈项痰核，便于尿黄，脉数苔黄为辨证要点。风热证候较为突出，病位在卫分，病性属实。3．病机：温邪上受，首先犯肺，因而常表现为头痛咳嗽、咳痰证候，邪毒循经上犯，染及咽喉，故而咽痛，甚至吞咽不利，邪热炼液为痰可见颈项痰核，疫毒之邪伤及脾胃可见大便干燥、尿赤；脉数、苔黄均为热盛之象。（二）热毒炽盛：1．证候：壮热汗出，面赤心烦，口渴引饮，咳喘气急，甚则鼻翼煽动，大便干燥；舌红，苔黄，脉洪大而数。2．辨证：本证多见于疾病进一步发展．由表入里，病程较长的患者，以壮热汗出，口渴引饮，咳喘气急，大便干燥．舌红，苔黄，脉洪大而数为辨证要点。该型为风热证基本消失，热邪入气分，以大热、大汗、大渴、脉洪大为主要表现，病位在气分，病性属实。3．病机：热入气分故壮热汗出，面赤心烦，口渴引饮，热邪闭肺，肺气不宣，故而咳喘气急，甚则鼻翼煽动，热邪伤阴则大便干燥。舌红苔黄，脉洪大而数均为热入气分之征象。（三）热伤营血：1．证候：身热夜甚，口不甚渴，皮肤斑疹隐隐．可见衄血，尿血，舌红绛无苔，脉细数。2．辨证：本证多见于病性进一步发展，由气分进入营血的患者。以夜间发热，口不渴，皮肤粘膜出血，舌红无苔，脉细数为辨证要点。病在营血多涉及上焦心包，有时也可累及下焦肝经，其病位在营血，病性属实。3．病机：热入营血伤阴，迫血妄行，溢于肌肤可见斑疹隐隐，血流脉外可见衄血，尿血，邪热伤阴，则身热夜甚，口不甚渴；舌红绛无苔，脉纲数均为伤阴血之征象。（四）热毒夹湿：1．证候：发热缠绵，体倦无力，脘痞腹胀，恶心呕吐，黄疸，舌红，苔黄厚腻，脉濡数。2．辨证：疫毒之邪由中焦脾胃下传肝肾，热结下焦，以发热缠绵，恶心呕吐，黄疸，舌红，苔黄厚腻，脉濡数为辨证要点。病位在肝脾，病性属实。3．病机：疫毒之邪入中焦，脾运不健，胃失和降，湿热之邪互结。可见发热缠绵不场，体倦无力，湿热蕴积肝胆而见脘痞腹胀，恶心呕吐，黄疸；苔黄厚腻，脉濡数均为湿热内留之征象。（五）气阴两虚：1．证候：低热盗汗，口微渴，面色苍白，气短神疲，头晕乏力，四肢酸软，舌红少苔，脉细数。2．辨证：本证多见于传单的恢复期，由于热病久耗气阴，而致气阴两亏，以低热盗汗，面色苍白，气短神疲，头晕乏力，四肢酸软，舌红少苔，脉细数为辨证要点。其病位在肝肾，病性属虚。3．病机：由于病之后期，真阴耗损，而致气阴两亏，气虚不能鼓动血液荣养头面及肌肤，故见面色苍白，头晕乏力，气阴亏虚四末失养，而见四肢酸软无力，阴虚生内热，故见低热，盗汗，口微渴；舌红，脉细数皆为气阴两虚之象。刘锋：《中西医临床血液病学》辨证选方：（一）风热犯肺：清热宣肺解毒。方药：银翘散（《温病条辨》）加减。银花20g，连翘15g，薄荷6g，牛蒡子10g，荆芥穗10g，竹叶12g，芦根30g，板蓝根20g，桔梗6g，甘草10g。咳重者加杏仁10g、前胡10g；热甚者加生石膏15g、知母12g、黄芩10g、栀子12g。（二）热毒炽盛：清气泄热，利咽解毒。方药：银翘白虎汤（《伤寒论》）加减。银花20g，连翘15g，石膏20g，知母12g，甘草10g，粳米10g，射干6g，锦灯笼10g，板蓝根20g。咽痛甚者加牛蒡子9g；咳嗽喘促加炙麻黄6g、杏仁10g；高热不退者加柴胡12g、鸭跖草15g；大便秘结加厚朴10g、生大黄6g攻下热结。（三）热伤营血：清营透热，凉血生津。方药：清营汤（《温病条辨》）加减。水牛角15g，生地15g，元参12g，竹叶心10g，麦冬15g，金银花15g，连翘12g，黄连9g，丹参12g。如有出血可加白茅根20g、侧柏叶15g、小蓟15g以凉血止血；肝脾肿大者加赤芍12g、丹参12g、桃仁10g、红花10g以活血化瘀散结；神昏谵语者加菖蒲15g、胆星10g。（四）热毒夹湿：清热利湿，舒肝利胆。方药：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减。茵陈15g，山栀12g，大黄6g，柴胡12g，赤芍12g，香附12g，黄芩12g。如淋巴结肿大者加浙贝10g、赤芍12g、昆布12g活血软坚散结；恶心呕吐明显可加竹茹15g、半夏12g。（五）气阴两虚：益气养阴。方药：生脉散（《备急千金要方》）加减。太子参12g，麦冬12g，五味子12g，生地15g，沙参15g，竹叶12g，丹皮10g，白薇12g。夜寐盗汗者加碧桃干10g、浮小麦10g；发热明显者加青蒿12g、地骨皮10g；气虚明显者加黄芪15g、党参15g、白术12g以健脾补气；血虚明显者加黄芪15g、当归10g、阿胶12g补气养血。刘锋：《中西医临床血液病学》（一）中医针对病因，西医对症处理：传染性单核细胞增多症为EB病毒所致。本病西医目前尚无理想方法，主要为对症治疗。因此治疗本病应以中药为主，现代药理研究证实以清热解毒为主中药具有抗病毒作用。西药重点是减轻症状，缓解病情，如高热者给予退热药；继发细菌感染者加用抗生素；中毒症状明显者加用肾上腺皮质激素，但不宜长期使用，以免削弱机体的免疫功能延迟疾病的恢复。（二）西医抗病毒，中医辨证施治：在应用西药抗病毒的同时，要充分发挥中医药在并发症治疗中的作用。中药清热解毒为主治疗本病有明显的优势和疗效，在清热解毒的治则基础上，黄疸明显者加用疏肝利胆除黄之品；肝脾淋巴结肿大加活血化瘀、软坚散结之品；高热渐退，低热仍存，余邪未尽，可适当加些益气养阴之品，以恢复正气，增加机体的免疫功能，间接清除残余病毒，实验证明益气养阴类药物具有增强细胞及体液免疫功能的功效。1．刘锋：《中西医临床血液病学》，中国中医药出版社，1998，P3042．况光仪：《中西医诊疗方法丛书・耳鼻喉科分册》，中国中医药出版社，19993．彭文伟：《传染病学・第五版》，人民卫生出版社，2001，P494．杨锡强：《儿科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P2235．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P61