创新性窒息发生突然,病情凶猛,如救治不及时或方法不当,易致死亡。我们采取综合性救治措施,均在短期内治愈,报告如下。
1临床资料
1.1一般资料5例患者均为男性,年龄3~42岁,体重14.5~72kg。
1.2受伤原因低龄患者中,2例因不慎被挖掘机装载泥土时压伤胸部,1例被传送带压伤胸部;高龄患者1例系塌方被压伤胸部,1例因车祸被车身压伤胸部及上腹部。
1.3临床表现5例患者均有不同程度的呼吸困难,颜面部散在针尖样出血点,球结膜充血、水肿。其中被传送带压伤者及2例高龄患者均有烦躁不安等精神症状。被传送带压伤患者合并喉头水肿;急诊胸片提示2例成人患者均有肋骨骨折,其中车祸致伤者合并右侧血气胸,创伤性湿肺;头颅CT提示
脑水肿;心肌酶谱:CK-MB:68U/L;CK:3628U/L;乳酸脱氢酶;429U/L;血清天门冬酸氨基转移酶:143U/L;血清α羟基丁酸脱氢酶:345U/L。
1.4治疗受伤后在2~6小时内均得以救治,保持呼吸道通畅、吸氧、镇静、抗炎、消肿、限制液体入量、适量应用蛋白及激素。其中喉头水肿者及时行气管切开,并同时行痰液细菌培养;成人合并血气胸者予以及时气管插管,并予以呼吸机辅助呼吸,潮气量8ml/kg,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O,同时行胸腔闭式引流,并给予极化液及果糖营养心肌。呼吸机辅助呼吸42小时后胸腔闭式引流瓶负压波动好,未见气泡及明显引流液,查床旁胸片提示右肺复张可,呈云雾状改变,肋膈角稍钝;体温37.2℃,心率65~88次/分,呼吸18次/分,血压105~140/60~85mmHg,血氧饱和度92%~98%。动脉血气分析提示:pH:7.452、PCO2:36.5mmHg、PO2:92mmHg、BE:-1。予以过渡停用呼吸机,拔除气管插管。
1.5结果均治愈出院,住院时间8~21天。
2讨论
2.1创伤性窒息(Traumticasphyxia)亦称PethesSyn-drome、创作性发绀。生理条件下,胸腔内负压4~8cmH2O,可维持正常呼吸和循环功能。当胸部或上腹部突然受到剧烈挤压,反射性引起深吸气,会厌禁闭,声门痉挛,胸腔内压骤升,心脏及大血管受压。尤其是上腔系统的无名静脉和颈静脉因缺乏完整的瓣膜,突然高压导致右心血流逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞,大量血液逆液、到上腔静脉所属分布区域广泛的毛细血管破裂和点状出血,血流动力学改变引起的相应复杂的病理生理改变,继而引起相应组织器官形态及功能的改变。特别是脑皮质,视网膜,眼结膜,口腔粘膜以及面、颈及上胸部皮肤出现弥散性点状淤斑,严重引起
脑缺氧,脑水肿,颅内压增高。其严重程度与所受压力大小、挤压时间的长短、外力的功能和静能接近都密切相关[1]。
2.2我院地处云南边疆高原,人口以彝、哈尼、苗、回族等少数民族居多,人口密度较小,文化差异大,经济落后,受伤后早期治疗较困难。但创伤性窒息在胸部损伤中属于较严重的损伤,病理生理改变复杂,如合并多器官创伤,病情更为复杂,若对此伤情认识不足而延误诊治、漏诊、误诊,后果将不堪设想。儿童患者由于骨质较软,胸廓弹性较好,相对不易发生肋骨骨折,但胸腔内压力的波动幅度较大,胸片等辅助检查可能不及实际损伤明显。成人患者易发生肋骨骨折,导致胸腔内脏器直接受损,因此合并伤较多。近年来由于建筑工地的增加以及交通事故较多,本病有上升趋势。因此要加强对本病的认识,尤其是胸部外伤的患者,更应该作相应的检查,明确或排除该病[2]。创伤性窒息可引起脑、心、肺、肾脏等各种组织和器官损害,Ralph等报道了3例创伤性窒息中1例心脏破裂,2例心肌挫伤[3]。其中以心脏及大脑损伤最为严重,合并心脏损伤者可能危及生命,幸存者若合并脑损伤,可能遗留有长期的神经功能障碍,如情绪和认识紊乱,
癫痫、头痛等。当然,合并任何一个器官损伤都应足够重视,需及时、合理治疗。
2.3本病病理生理改变复杂,因此在治疗上应从全局、整体考虑,围绕其血流动力学改变早期处理,同时处理合并伤,综合治疗。首先应保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开。同时建立静脉通道,对于此类病人,因头颈部多有损伤,一般行股静脉置管,便于补液及CVP的监测。适量抬高上半身,利于血液回流。尤其是危重者,及时纠正
休克、缺氧至关重要。及时处理合并伤,解除气管痉挛,适量应用氨茶碱、激素及白蛋白。有效抗炎,对于气管插管或气管切开者常规行痰培养、血培养及药物敏感试验,有的放矢的选用抗生素,减少副反应。维持水、电解质平衡,控制液体入量,减少炎性渗出,防止
肺水肿及ARDS[4],必要时行机械通气。该病常为突然发生,患者除生理上受到伤害外,更多的是心理上的恐慌,因此良好的镇痛及必要的镇静必不可少[5]。因该病多为合并伤,必须重视每一个可能受累的器官,防止呼吸、循环衰竭及肾功能受损。另外,在积极治疗的同时,应注意机体营养的补充,对于卧床时间较长者更应注意。
总之,创作性窒息一般病情较重,发生突然,早期诊断及治疗很关键。在具体治疗时应视机体为一整体,保护重要脏器,防止各种副损伤,结合患者具体情况综合治疗。