儿童大叶性肺炎25例临床分析

作者：王学增，李丹，刘学春作者单位：450100郑州，郑州瑞龙医院儿科

【摘要】目的了解儿童大叶性肺炎的临床特点。方法对25例儿童大叶性肺炎患儿进行回顾性分析。结果儿童大叶性肺炎以发热、咳嗽为主要临床症状，可见单有发热或单有咳嗽，但以同时具有发热、咳嗽多见（19例，占76%）;肺部体征阴性者16例（64%），肺部体征阳性者9例（32%）;阳性体征包括闻及呼吸音减弱或湿性音，病程在1周以上者17例（68%），胸片全部可以见到节段或大叶分布的大片状密度增高影。结论儿童大叶性肺炎近年有增多趋势，诊断主要靠胸片检查，对于儿童发热和（或）咳嗽在1周以上者，一定要作胸片检查，不论有无肺部阳性体征。

【关键词】肺炎，大叶性/诊断;肺疾病;咳嗽/治疗;儿童

大叶性肺炎在儿科很少见，但近年来有明显的增多，本院儿科共收治25例大叶性肺炎，现回顾分析如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料200701～200903郑州瑞龙医院儿科收治大叶性肺炎患儿25例，其中男7例，女18例;最小者2岁，最大者14岁，其中2～3岁5例，4～6岁3例，7～14岁17例;病程在1周内者8例，最短者3d;病程在1周以上者17例，最长者1个月。临床症状主要有咳嗽、发热，其中只咳嗽者4例，只发热者2例，其余19例同时有发热、咳嗽;无胸闷胸痛。肺部闻及湿音6例，一侧呼吸音减弱3例，其余16例肺部听诊无异常，叩诊亦无明显浊音。白细胞及中性粒细胞增高12例，白细胞及其分类正常13例，无白细胞减少病例。肺炎支原体IgM（+）者5例;痰培养5例中，2例为肺炎链球菌，1例为黏质沙雷菌，其余2例为咽部正常菌。胸片均可以见到大片状密度增高影，有些边缘清晰成大叶性改变，有些边缘模糊成节段性改变，只有1例患儿合并有少量胸腔积液。诊断标准：胸片见到大片状密度增高影[1]。

　　1.2治疗方法5例患儿因白细胞及中性粒细胞显著增高（WBC>15×109/L，中性粒细胞>0.85），故只选择阿莫西林克拉维酸钾针剂（商品名：莱得怡针剂，山德士公司，批号：AC4830）抗感染治疗，其余则应用阿莫西林克拉维酸钾针剂联合阿奇霉素针剂（辽宁天龙药业有限公司，批号：20080945）治疗，每次10mg/kg，每日1次，加入葡萄糖液中静滴，连用5d，治疗7～10d后复查胸片。

　　1.3预后及转归治疗1周后体温均正常，咳嗽减轻或消失。16例治疗初期肺部听诊无异常者在治疗过程中有12例肺部出现湿音。治疗7～10d复查胸片有6例原有片状阴影完全消失，12例原有片状阴影明显减小，5例原有片状阴影减小不明显，但密度明显变淡，1例治疗5d后原有片状阴影扩大，治疗10d后又减小，1例右下肺大片状阴影治疗1周后左下肺又出现片状阴影。继续原方案治疗，最长者达1个月，再次复查胸片片状阴影才完全消失，治疗在14～20d改为口服药物治疗，只有2例患儿因肺部湿音很难消退，改用亚胺培南西司他丁针剂（RanbaxyLaboratoriesLimited，批号：1983156）,每次10～15mg/kg（按亚胺培南计算），每6h1次，静脉滴注，抗感染治疗1周方治愈。

　　儿科常见的肺炎是小叶性肺炎，又称支气管肺炎，主要病变散布在支气管壁附近的肺泡，支气管壁仅黏膜发炎，肺泡毛细血管扩张充血，肺泡内水肿及炎性渗出，浆液性纤维素性渗出液内含有大量中性粒细胞、红细胞及病菌。病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片状的灶型炎症，有时小病灶融合起来成为大范围的支气管肺炎，但其病理变化不如大叶性肺炎那样均匀致密[1]。

　　大叶性肺炎或节段性肺炎在儿科不多见，一般年龄较大及体质较强的小儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大病灶，如局限于一叶，则为大叶性肺炎，若局限于肺叶的某一段则为节段性肺炎。由于抗生素的广泛应用，典型的大叶性肺炎已少见，多为节段性肺炎[1]。

　　笔者从事小儿内科临床工作16年，初10余年，很少见到大叶性肺炎或节段性肺炎，但近年来其发病率明显升高。在本文25例病例中，有2例患儿2次患本病，且都为女性，年龄为8岁，1例1年内发生2次，另外1例半年内发生2次。本文资料显示女性患儿明显高于男性，以7～14岁儿童多见（17例占68%），比例相当大，因为此年龄段小儿体质相对较差，容易患支气管肺炎。导致发生大叶性肺炎的另一个原因是病程长，院前未进行正规治疗，机体免疫力与病菌对抗结果，病程在1周内者均是年长儿童。

　　本文资料还显示，大叶性肺炎肺部体征往往无异常（16例，64%），肺部体征阳性者9例（32%），临床症状同时有发热咳嗽者19例（76%），只发热者2例（8%），只咳嗽者4例（16%）。所以在临床工作中，遇见咳嗽在1周以上者应常规作胸片检查，不论肺部有无阳性体征，小儿发热3～5d无法用上呼吸道感染解释的，最好作胸片检查。病原学方面，痰培养5例，且还有2例未培养出致病菌，2例为肺炎链球菌，1例为黏质沙雷菌，在儿科痰培养不容易做到，因为小儿大多不能配合咳出肺深部痰，包括十余岁大龄儿童。大叶性肺炎病原以肺炎链球菌及葡萄球菌多见[1]，但是近年肺炎支原体感染有明显上升趋势。林琴等[2]在2005年指出，大叶性肺炎的病原不单是肺炎链球菌，而是支原体、病毒和副流感嗜血杆菌等多种病原。故2004年卫生部下发文件提到，在社区性肺炎的经验治疗，应选择β内酰胺类联合大环内酯类，以能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等[3]。