带状疱疹

带状疱疹HerpeszosterHerpeszosterB02中医：蛇串疮北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》带状疱疹（herpeszoster）是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病。临床表现主要为沿身体一侧的周围神经所支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹，并伴有神经痛。张学军：《皮肤性病学・第6版》带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有明显的神经痛。原有数据库资料带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒引起的神经和皮肤同时受累的皮肤病。它是一种在皮肤上出现成簇水疱、痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。临床表现沿身体一侧周围神经作带状分布的成群水疱，伴神经痛和局部淋巴结肿大，愈后极少复发。多在春秋季节发病。成年人多见。张学军：《皮肤性病学・第6版》VZV现已命名为人疱疹病毒3型（HHV-3）。此病毒呈砖形，有立体对称的衣壳，内含双链DNA分子，只有一种血清型。VZV对体外环境的抵抗力较弱，在干燥的痂内很快失去活性。人是VZV唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。原有数据库资料由水痘-带状疱疹病毒感染所致。该病毒仅感染人而对动物不致病。初次感染病毒，在儿童临床表现为水痘，或呈隐性感染，以后此病毒进入皮肤的感觉神经末梢，并沿神经纤维向中心移动，持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经原中。当机体受X线照射，或患红斑性狼疮、白血病或其他恶性肿瘤，致使细胞免疫功能缺损，以及接受免疫抑制药，或应用砷剂，受外伤、劳累、感染等影响时，病毒被激活而沿神经轴索到达相应神经所支配的皮肤，而产生皮肤损害，使受侵犯的神经节发炎及坏死。产生神经痛。带状疱疹治愈后获终身免疫。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病好发于成人，春秋季节多见。（一）典型表现：发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，持续1～3天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现红斑，很快出现粟粒至黄豆大小丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般2～3周，老年人为3～4周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。（二）特殊表现：1．眼带状疱疹（herpeszosterophthalmicus）：多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。2．耳带状疱疹（herpeszosteroticus）：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。3．带状疱疹后遗神经痛（postherpeticneuralgia）：带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮损完全消退后或1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。4．其他不典型带状疱疹：由患者机体抵抗力差异所致，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。原有数据库资料（一）发病前常先有轻度全身不适、低热、局部皮肤刺痛或感觉过敏，继即出现成簇的粟米至绿豆大的丘疹，很快成为水疱，疱壁紧张发亮，周围有红晕。水疱少则一、二簇，多则十余簇，常沿神经分布排列成带状，簇与簇间隔以正常皮肤。一般发生在身体一侧，不超过体表正中线，罕见两侧，最常见于胸部的肋间神经及面部的三叉神经所分布的区域，其次是颈、腹、腰及四肢，其他部位包括口腔、咽部亦可发生。数日后水疱呈混浊、吸收、干涸、结痂而痊愈。全病程约2-4周。可有痒感。1．皮疹可在患部皮肤神经痛开始前后或同时出现。先为红斑，后在红斑的基础上。出现集簇成群的大小水疱，重者可见大疱、血疱，甚至坏疽。轻症仅有神经痛而无皮疹，或仅有神经痛、红斑而无水疱。2．皮疹沿周围神经延伸，作单侧分布为一群或数群水疱，并呈带状，各群之间皮肤正常。（二）神经痛为本病的特征之一，老年较重，甚至在损害消退后，仍遗留顽固性神经痛，持续数月之久。由于机体免疫状态不同，本病可表现为顿挫型（免疫功能较强者）、大疱型（免疫功能低下者）和泛发型。带状疱疹若发生于眼部，往往引起剧烈疼痛，可损害角膜和眼球各部，甚至引起全球炎，招致失明。（三）若病毒直接从脊髓神经前后根向上侵入中枢神经系统可引起脑脊髓炎。Ramsey-Hunt综合征是带状疱疹的一种特殊类型，由于累及膝状神经节，影响第Ⅶ对脑神经的运动和感觉纤维而发生面瘫、耳壳及外耳道疱疹。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）基本损害为在红斑的基础上出现群集的水疱、粟粒至绿豆大小。疱液清亮，严重时可为血疱。皮疹单侧分布，沿周围神经支配的皮肤节段呈带状排列。好发于肋间神经、三叉神经分布区。（二）自觉疼痛，年龄越大，疼痛越剧烈。疼痛可发生在皮疹出现前，常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月。（三）患者以中老年居多，好发于应用激素、免疫抑制剂及免疫功能低下者。（四）病程有自限性，一般为2周左右。愈后遗留少许色素沉着。（五）三叉神经眼支带状疱疹可发生溃疡性角膜炎，严重时可致失明，耳带状疱疹可引起Hunt综合征。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）病史：1．本病为散发，无季节性。约90％发病年龄在50岁以上；免疫功能低下的儿童或成人发病也较多，此外也多发生在免疫损伤、免疫抑制及恶性肿瘤尤其是淋巴瘤患者中。2．发病诱因如受凉、过劳、创伤、恶性肿瘤、免疫抑制剂治疗合器官移植等，从诱因到发病间隔约3～7天。（二）临床表现：本病多为幼年曾患水痘，病毒潜伏体内，可长达数十年。1．皮损出现前数天，先有周身不适及发热，局部皮肤感觉过敏、疼痛或神经痛等。2．皮疹分批出现，沿周围神经干线集簇分布，1～3天内由红色斑疹-丘疹-疱疹-变混浊-干缩-结痂，2周后脱落，不留瘢痕。3．皮疹好发部位为胸部，多限于一侧，常沿一侧肋间神经由后上方向前下方伸展；皮疹也可发生在任何感觉神经分布区，如发生在三叉神经上支，于眼至头顶皮肤出现密集的疱疹，同时有眼结膜、巩膜、角膜和虹膜睫状体炎等。如膝状神经节受侵而影响面神经的感觉和运动纤维出现面瘫、耳痛和疱疹三种病征，为Ramsay-Hunt综合征。4．由于病情轻重不同，临床可有无疹型（仅有某感觉区内典型的节段性神经痛而无疱疹）、顿挫型（只有红斑，不形成水疱，症状轻，病程也短）、大疱型（水疱大直径约1cm以上）、出血型（水疱呈血性）、坏死型（水疱基底部组织坏死，呈紫黑色结痂，痂脱落后遗瘤瘢痕）、播散型（全身皮肤出现水痘样皮疹，中毒症状重，并伴内脏播散，病死率高）。（三）实验室检查：与水痘相同。原有数据库资料（一）皮损为在红斑的基础上发生成簇的水疱，大小不等，或有血疱，甚则坏疽。（二）可先有轻度发热、周身不适及患部皮肤灼热感及神经痛等前驱症状；多见于成人。（三）皮疹多数沿周围神经伸延，作单侧分布，一群至数群水疱，排列成带状，疱疹各群之间有正常皮肤。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病前驱期或无疹型应与肋间神经痛、胸膜炎、阑尾炎、坐骨神经痛、尿路结石等进行鉴别，发疹后应与单纯疱疹、脓疱疮等进行鉴别。原有数据库资料（一）单纯疱疹：损害好发于口角、唇缘、鼻孔附近等皮肤粘膜交界处，损害不沿神经分布，多为一群，疼痛轻微，愈后易复发。（二）接触性皮炎：有接触致敏物质的病史。皮疹发生在接触致敏物质的部位，与神经分布无关，无神经痛。皮疹自觉发痒，灼热。（三）妊娠疱疹：病因不明，可能为内分泌障碍所致，最常见于妊娠的第4－5个月。1次发病后。再次妊娠时易于再法。发病前常先有畏寒、发热、皮肤瘙痒，继则出现多形性皮损，而以环状排列之水疱为主。疱壁厚而紧张，基底红晕。水疱可以融合成大疱，偶有脓疱及血疱。好发部位为躯干及四肢近侧端，尤其时脐周，而粘膜通常不受累。病程缓慢，分娩后大都得到缓解高世明：《现代医院诊疗常规》（一）抗病毒药物：阿昔洛韦，200mg，5次/d，连服5-7天。严重病例可静脉用药，15mg/（kg．d），分2-3次快速静滴。其他如明竹欣、更昔洛弗、万乃洛韦均可选用。眼部损害可滴注阿昔洛韦眼药水，外涂金霉素眼膏。（二）止痛：选用去痛片、芬必得、强痛定。长期严重疼痛者可行局部神经阻滞治疗。（三）病变早期（3天以内）可口服小剂量泼尼松，30mg/d，对减轻炎症及疼痛、预防后遗神经痛有一定疗效。（四）外用药：早期红斑水疱可外用炉甘石洗剂，如有糜烂可用0.1%利凡诺液湿敷，皮损无渗出时可用阿昔洛韦软膏。（五）物理治疗：可行紫外线、红外线、低能量激光照射，促进炎症吸收，缩短病程及止痛。（六）给予B族维生素：如B1、B12，免疫调节剂如胸腺肽、干扰素等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）支持和对症治疗：1．神经痛：可给止痛剂如阿司匹林、安乃近等止痛剂和镇静剂合用。2．局部皮肤护理治疗：同水痘。也可用疱疹净、阿昔洛韦液局部湿敷，每日2次。3．眼部带状疱疹：可用疱疹净或阿昔洛韦液滴眼，为防止角膜粘连用阿托品扩瞳。（二）抗病毒治疗:同水痘。（三）因治疗需要而使用免疫抑制剂或代谢拮抗剂的患者，应尽可能减少这些药物的剂量。张学军：《皮肤性病学・第6版》本病具有自限性，治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。（一）内用药物治疗：1．抗病毒药物：阿昔洛韦1000mg/d，分5次口服，疗程5～10天，或1200mg/d，分3次口服，疗程5天；或伐昔洛韦3000mg/d，分3次口服，疗程7天；或泛昔洛韦1500mg/d，分3次口服，疗程7天。2．止痛：可酌情选用去痛片、吲哚美辛、扶他林、消炎痛和卡马西平等。同时可应用营养神经的药物，如口服或肌注维生素B1和B12。3．糖皮质激素：应用有争议，多认为及早合理应用糖皮质激素可抑制炎症过程，减轻后根神经节的炎症后纤维化。病程在7天内的老年体健患者，可口服泼尼松30mg/d，疗程7天。（二）外用药物治疗：1．外用药：以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或莫匹罗星软膏。2．眼部处理：如合并眼部损害须请眼科医师协同处理。可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液。（三）物理治疗：如紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可缓解疼痛，促进水疱干涸和结痂。原有数据库资料本病有自限性，治疗原则是止痛，控制炎症，保护局部和防止继发感染。一般可给予维生素B1和维生素B12肌注，口服止痛剂或选用针刺疗法、音频电疗。重症病例可用抗病毒或增强机体免疫功能的药物如转移因子（TF）或特异性高价免疫球蛋白、干扰素及干扰素诱导剂等。抗病毒药物阿糖胞苷、阿昔洛韦（无环鸟苷），特别是后者若能早期应用，有显著提高治愈率、缩短病程和减轻疼痛、防止并发症的良好效果。早期使用短程泼尼松（强的松）可避免发生严重的神经痛后遗症。局部治疗用炉甘石洗剂或1%甲紫（龙胆紫）溶液搽涂，眼部可用碘苷（疱疹净）等眼药水。（一）全身治疗：1．止痛：给予镇痛剂，如复方阿司匹林、去痛片等。剧痛者可加服磷酸可待因，可肌注度冷丁。2．维生素B。3．盐酸吗啉胍。4．转移因子。5．激素类药：如强的松。（二）局部治疗：1．2%龙胆紫溶液外用；2．炉甘石洗剂外擦；3．复方地榆氧化锌油外用；4．5%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂，或40%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂。0.1%疱疹净眼药水用于眼部带状疱疹。（三）物理疗法紫外线照射：用红斑量或超红斑量紫外线照射患处及相应的神经根部位。每2-3天照射1次，数次可愈。原有数据库资料因其皮肤上有红斑水疱，累累串珠，每多缠腰而发，故又名"缠腰火丹"，或称"火带疮"、"蛇丹"。《外科启玄》称为："蜘蛛疮"。本病的形成多由情志不畅，肝气郁结，久而化火；或饮食不节，脾失健运，湿浊内生郁而化热，湿热内蕴，复因外感毒邪，以致湿热火毒蕴积肌肤而生。年老体弱者，常因血虚肝旺、湿热毒盛、气血凝滞以致疼痛剧烈。原有数据库资料情志不畅，肝气不疏，气郁化火，外感毒邪，循经而发，故见皮肤起疱疹，多沿肝经循行路线分布，皮色鲜红，浸润明显。饮食不节，脾经湿盛，外感时邪、湿热毒邪，蕴阻肌肤，亦见皮肤起丘疱疹，皮色红，疱壁松弛；若水疱消失后患处仍疼痛明显，皮损色暗红，或年老体弱，血虚肝旺，气血凝滞，以致疼痛剧烈，日久不减。总之，本病初起多属肝胆湿热或脾经湿热，日久或年老体弱多属气血凝滞。（一）肝胆湿热：皮疹色红，疱壁紧胀，灼热刺疼，伴口苦咽干，口渴，烦躁易怒，食欲不振，大便干，小便黄，舌质红，苔薄黄或黄厚，脉弦滑微数。本病以皮疹色红、疱壁紧胀、灼热刺痛、舌红、苔黄、脉弦数为辨证要点。肝胆湿热，熏蒸肌肤而见水疱色红；湿热郁阻则灼热刺痛；热伤津液则口苦咽干、口渴大便干、小便黄；肝为刚脏，肝胆湿热则烦躁易怒。舌红、苔黄、脉弦滑数为肝胆湿热之象。（二）脾经湿盛：丘疱疹颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻，口不渴或渴而不欲饮，不思饮食，食后腹张，大便时溏，女性患者白带多，舌淡胖，苔白厚或白腻，脉沉缓或滑。本证以疱疹皮色淡、口不渴、不思饮食、食后腹胀、苔白厚或腻、脉沉缓或滑为辨证要点。饮食不节，脾运失司，湿热内生，湿阻气机，蕴滞肌肤而见皮肤起丘疱疹。因湿盛于热则皮色较淡，疱壁松弛；湿邪阻滞中焦则口不渴，食少腹胀，便溏。舌体胖大，苔白厚或腻，脉沉缓或滑为湿盛之象。（三）气滞血瘀：水疱消退，局部疼痛不止，皮色暗红，灰褐色或色素沉着，疼痛以夜晚或阴雨天加重，舌暗苔白，脉弦细。本证以丘疱疹消退之后疼痛不止为辨证要点，老年人多见。病机：年老体弱，气血不足，循行不畅；肝经湿热，脾经湿盛，均可阻滞气机；气血循行不畅，凝滞肌肤，不通则痛。湿热之邪虽退但气血凝滞未解，所以皮疹消退，疼痛不止。舌暗苔白、脉弦细为气滞血瘀之象。原有数据库资料本病的治疗以止痛为重点。病初以湿热为要，后期以气滞血瘀为主，尤以老年人为多见。病初在清利湿热的同时就应酌情应用养血化瘀止痛之品，以防出现后遗神经痛。（一）辨证选方：1．肝经湿热：治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g，栀子10g，黄芩10g，当归15g，板蓝根30g，元胡10g，泽泻12g，车前子（包）30g，生甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次服。2．脾经湿盛：治法：健脾化湿，解毒止痛。方药：除湿胃苓汤加减：白术10g，陈皮12g，茯苓30g，厚朴10g，板蓝根15g，元胡10g，苡仁30g，泽泻10g，车前子（包）30g，生甘草6g。水煎，每日1剂，分2次服。3．气滞血瘀：治法：行气化瘀止痛，佐以解毒。方药：活血散瘀汤加减：当归15g，白芍12g，丹参20g，元胡10g，板蓝根15g，柴胡10g，桃仁10g，红花6g，制乳设备6g，陈皮12g，川楝子10g。水煎，每日1剂，分2次服。（二）其它疗法：1．水泡者用雄黄解毒散（雄黄30g，寒水石30g，生白矾120g）加化毒散（黄连、乳香、没药、贝母各60g，天花粉、大黄、赤芍各120g，雄黄60g，甘草45g，牛黄12g，冰片15g）水调外用。2．新鲜马齿苋捣烂外用。3．轻度糜烂者用祛湿散（大黄面30g，黄芩面30g，寒水石面30g，青黛3g），植物油调用。4．黄柏30g，紫草20g，大黄15g，雄黄10g，白芷15g，冰片6g，白矾15g。上药共为细末，用食醋调成糊状涂患处，每日3-4次。原有数据库资料带状疱疹轻症可单用中药或西药或外用药物治疗。重症患者应采用中西医结合，综合治疗，以减少病人的痛苦，争取早日痊愈。（一）治疗中应注意的问题：1．本病疼痛为主要矛盾，治疗应以止痛为主。2．患者应注意配合，心情舒畅，勿食辛辣刺激之物，保证有足够有效的睡眠时间。3．老年体弱者，应根据湿热的轻重调方选药，不可过用寒凉并及时加用行气化瘀、养血通络止痛之品，以防后遗神经痛。（二）中西医结合治疗：重患者因内科重症引起的免疫功能障碍形成重症带状疱疹，应积极治疗内科疾病，综合支持疗法，配合中药内服，提高机体免疫机能。1．高世明：《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P1034；2．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P593．张学军：《皮肤性病学・第6版》，人民卫生出版社，2005，P574．原有数据库资料