单纯疱疹病毒性角膜炎应该如何治疗？

1病灶清创术主要适用于浅层型病例其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒常用的方法有：　　⑴机械清创局部点表面麻醉剂后用白多铲刀片棉棒恢复器或异物针在裂隙灯下将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后加压包括48小时本法只能将感染的细胞清除而不能阻止病毒继续繁殖所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗才能取得更好的治疗效果　　⑵化学清创点表面麻醉后用棉签蘸入乙醚乙醇碘酒石炭酸硫酸锌硝酸银等化学灭毒剂然后涂片于溃疡区用生理盐水冲洗目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层影响修复促使病变向深部发展故必须慎用！　　⑶冷冻清创用直径2毫米的冷冻头以很轻的压力先冷冻溃疡边缘继冷冻溃疡中央温度一般-60℃至80℃每点冷冻6～8秒然后以生理盐水解冻必要时可反复多次冷冻对HSV的活力虽无影响但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒可为泪液冲走或为泪液听抗体中和冷冻角膜病灶可暂时抑制病毒DNA的活性也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷　　⑷光灭活疗法以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟染米即与病毒DNA结合并使其断裂从而达到灭活病毒的作用　　2抗病毒药物　　⑴碘苷（5-lodo-2´-deoxyuridine简称IDU国产商品名“疱疹净”）碘苷与其它抗病毒药物均非杀病毒药它们仅能在限制和组成特殊的核苷酸变为DNA的过程中直到与酶竞争作用碘苷的作用机理就是利用它与胸腺嘧啶核苷化结构相似的特点通过部分性抑制胸腺嘧啶核苷的摄取使自己掺入病毒DNA中产生假的DNA以抑制病毒繁殖　　自Kautman（1962）首先使用碘苷治疗本病获得满意疗效以来国内外已有较多的报道对其疗效评价可概括如下：①碘苷对上皮型树枝状角膜炎90%有效10%无反应或复发②平均治愈时间为6～8天治愈后1～2周原病灶处上皮下残留一层薄而暂时的“毛玻璃样幻影”③单独使用对单纯型盘状角膜炎效果差联合皮质激素使用有效但如有皮损伤则不应使用皮质激素④对变性疱疹深部溃疡基质坏死性角膜炎及角膜葡萄膜炎无论是单独或与皮质激素联合应用均无效　　　碘苷的主要缺点有：①容易产生耐药性（约有16～32%耐药）临床使用若超过10天无效即应考虑改换其它药物②溶解度及角膜透性差故需用0.1%溶液频繁点眼才能使组织达到有效浓度（50～100微克/毫升）；目前推荐的方法是白天每小时点眼一次睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次点眼③局部滴用对眼组织有一定毒性表现为眼睑过敏反应上皮性点状角膜炎急性滤泡性结膜炎上睑下垂泪点狭窄④在组织内不稳定迅即脱卤化基而失效并能抑制角膜多种酶的活性及蛋白合成影响角膜上皮修复及延迟溃疡愈合⑤0.1%溶液点眼可引起孕兔产生畸胎人类虽尚未见有报告值得警惕　　⑵阿糖腺苷（adeninearabinoside简称Ara-A）Ara-A是一种抗癌药物其后发现有广谱抗DNA病毒作用能有效地拮抗HSV水痘病毒巨细胞病毒牛痘病毒腺病毒等它的代谢物三磷酸盐阻断3～3.3%Ara-A眼膏每天5次点眼治疗浅层HSV角膜炎疗效与0.5%IDU眼膏每天5次点眼相当Abel报告静脉滴注（20毫克/公斤/日）对合并色素膜炎的基质型病例505有效　　综合国外文献对其疗效评价有：①对碘苷耐药的无效病例地碘苷过敏或因霉性不能耐受者应用Ara-A可能有效反这亦然②局部应用毒性低免疫抑制作用少③因使用皮质炎固醇加重的病例碘苷治疗无效改用Ara-A仍然有效④对深层基质型和角膜葡萄膜炎病例静洋（20毫克/公斤/日）有效疗程1～3个月Ara-A的缺点主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升）局部仅能配成眼膏或混悬剂应用全身注射用药液体负荷量大混悬液作肌注或结膜下注射刺激性大易产生肉芽肿口服无效因此临床应用受到很大限制　　⑶三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine简称F3T）是一种新的抗病毒药物其结构与作用机理与碘苷近似不但对浅层病例前效对深层及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果Wellings与Pavan-Langston报道采用F3T治疗浅层病例疗效优于碘苷Jones报道治疗地图状角膜溃疡疗效优于Ara-A被认为是目前治疗本病最好的药物　　目前对该药的评价是：①溶液治疗浅层病例与0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比具有疗效快治愈率高的优点②局部点眼无角膜毒性局部过敏等不良反应③对碘苷耐药或无效的病例仍然有效④溶解度大角膜透过性好是目前治疗深层及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用药之一　　⑷环胞苷（cyclocytidine简称CC）属胞嘧啶类抗代谢药物环胞苷进入体内转变为阿糖胞苷才起作用我所1972年最早发现其细胞培养管内有良好抑制HSV作用随后经临床观察采用0.05%溶液和眼膏治疗各型病例217例取得较好效果其中浅层型58例与碘苷治疗组无明显区别深层型159例明显优于碘苷治疗组本剂与碘苷相比具有溶解度高毒性小渗透性好在组织中能低抗脱氨酶的分离疗效稳定等优点是目前国内应用最广泛的抗病毒药物之一虽然临床上也遇到耐药无效的情况但其中一些病例增加点眼次数或采用结膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趋于好转治愈这和我所在实验室所见耐CC毒株在加大药物浓度时仍能产生显著换毒作用的结果相符　　⑸无环鸟苷（acycloguanosine,简称ACG）ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒药物组织培养中证明对HSV（ⅠⅡ型）具有明显的抑制作用此外对带状疱疹EB病毒和巨细胞病毒均有抑制作用对腺病毒牛痘病毒无效其对HSV的作用强于其它抗病毒制剂约为CC的2倍IDU的10倍Ara-A的160倍F3T的15倍其作用机理还不十分清楚但据初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的细胞后被病毒特异性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化变成一磷酸ACG更进一步变为三磷酸ACG从而被坏病毒DNA多聚酶抑制病毒复制它对病毒DNA多聚酶抑制作用很强约为对正常细胞DNA多聚酶的10～30倍故是一种能选择性地抑制病毒DNA的合成而毒性又小的抗病毒药物　　自Tones等首次报道用3%ACG眼膏治疗24例树枝状角膜炎取得显著疗效以来Wilhelmus日隈等（1981年）相继也有报道他们采用3%ACG眼膏治疗树枝状角膜炎不但疗效卓著平均治愈天数短而且停药后复发率也较其它抗病毒药物低孙秉基等（1983年）采用不同浓度不同剂型的ACG治疗71例各型病例其中浅层型42例即使采用低浓度的眼液（0.1%）其疗效也与IDUCC相仿并认为通过增加药物的浓度或到目前为止ACG治疗本病的结果令人鼓舞的这具有对感染细胞高度的选择性对角膜无明显毒性停药后复发率低和与其它抗病毒药物无交叉耐药现象优点为临床治疗本病提供了一种高效低毒既能局部使用又能全身应用的新药物　　3皮质类固醇的应用问题　　⑴皮质类固醇对本病的有害作用　　①损害机体的免疫机制⒈抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官抑制或阻断小或中淋巴细胞内RNA和NDA或蛋白的合成使抗体形成减少⒉抑制巨噬细胞的吞噬功能使巨噬细胞对HSV抗原的处理能力减弱HSV能继续繁殖⒊毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环使血液中成熟T淋巴细胞大为减少造成对HSV角膜炎治疗具有决定意义的细胞免疫更大损害解除了各种淋巴因子（包括巨噬噬细胞抑制因子淋巴毒干扰素等）对细胞内外病毒的b击能力使HSV得以扩散繁殖加重病情⒋因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染　　②损害角膜组织⒈局部点眼可使角膜胶原酶的活性增强4～5倍故加快基质溶解促使溃疡向纵深扩大⒉抑制角膜基质中纤维母细胞的再生抑制胶原纤维及粘多糖的合成因而妨碍溃疡的修复⒊长期局部应用还会成瘾角膜浅层损害后基质性角膜炎葡萄膜炎发生机会增多甚至引起角膜软化和穿孔　　⑵皮质类固醇对本病的有利作用①由于抑制了组织胺和毒性溶液酶的释放因而减轻一系列炎症反应及组织损害也减少了角膜疤痕形成和血管新生为角膜透明度的恢复创造有利条件②由于抑制了基质层的抗原体反应减轻基质水肿与浸润使基质炎症反应过程明显萎缩　　由此可见皮质类固醇对本病具有明显的两面性其应用必须严格坚持下述原则　　1）有上皮损害或溃疡的病例禁用　　2）诊断不清的角膜疾病暂时不用　　3）必须同时配合抗病毒药物应用　　4）以能控制炎症的最低浓度最少滴眼次数为原则　　5）治疗中不能骤然停药而是在炎症控制后逐渐减量　　6）要随时警惕因局部免疫机制销蚀引起的真菌或细菌的双重感染酌情配合适当的抗生素及抗霉菌药物点眼　　4免疫促进剂的应用应用免疫促进剂治疗本病是近几年逐步发展起来的一种新的治疗方法目前尚处于试用阶段文献报道应用的药物左旋咪唑担子菌类多糖干扰素及其诱生剂等　　⑴左旋咪唑（levamisole）左旋咪唑是四咪唑（tetramisole）的左旋光学异构体系一种广谱驱虫药现经证明对细胞免疫有调节作用其特点是：①能使受抑制的T淋厂细胞和吞噬细胞的的功能恢复至正常水平但不会使之高于正常水平②能使低下的细胞免疫指标上升③恢复和增强迟缓型皮肤超敏反应④促进多核白细胞单核细胞的游走能力左旋咪唑对抗体的影响很小或无影响　　实验和临床均证明对于上皮病例无效而对慢性基质型的患者确有较好的疗效加藤富子等采用间歇口服疗法（一疗程共6个月前3个月内每周连服3天每天150毫克分3次服；后3个月隔周连服3天用量同上）治疗27例基质型病例（治疗前通过迟发型皮肤试验证明细胞免疫状态明显低于正常人）服药一疗程后检查不但细胞免疫状态有了显著提高而且临床上有67%的患者视力提高92%的患者角膜水肿得到改善一年内复发率下降至17%（一般为30%左右）我所自1979年以来也采用上述方法治疗基质患者发现疗效并不理想一些病例在治疗过程中仍有加重或复发现象其原因可能与下面因素有关：①病例选择②其它药物的干扰如皮质类固醇及CC点眼都有进一步使局部细胞免疫状态下降的可能③治疗不正规未坚持按时服药或进一步寻找合理的用药方法和剂量是提高疗法的关键长期服用本剂除少数病例在最初服用期间出现荨麻疹样皮疹低热或偶见白细胞减少外无其它合并平　　⑵担子菌类多糖从担子菌类提取出来的多糖和左旋咪唑一样具有活化T细胞激活免疫功能的效能加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk）治疗13例基质型患者方法是每日3克分3次口服连服3～14个月治疗3个月后不但细胞免疫功能有明显提高而且有83.3%的患者视力得到改善87.5%的患者角膜水肿得到改善1年内的复发率下降到9%其结果和左旋咪唑相近近来该氏又采用香菇多糖（lentinan）治疗实验性家兔HSV性角膜基质炎已收到较好的治疗效果　　⑶干扰素及其诱生剂干扰素是一种蛋白质是细胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所产生的国外采用干扰素治疗本病已取得较好效果Fadeeva等用鸡胚尿囊干扰素和人白细胞干扰素局部点眼治疗126例结合取得12例治愈的好结果Furer等用人白细胞干扰素局部点眼治疗37例也取得34例治愈的效果特别值得注意的IDU治疗无效的病人改用干扰素仍然有效近来研究干扰素与抗病毒药物联合应用取得了更高疗效DeKoning采用人白细胞干扰素联合F3T治疗树枝状角膜炎平均治疗治愈天数为6.6天而安慰剂联合F3T治疗组平均为11.3天二者有显著性差异对于干扰素而短暂加之毒性大因此预防和治疗本病的希望很少但也有人（Guevra等）采用0.1%聚肌胞点眼治疗本病获得满意疗效的报告　　5手术疗法重症患者（深部溃疡基质坏死性角膜炎合并穿孔者）单独依靠药物及保守治疗已很难奏效采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦还可达到较好的治疗效果手术包括结膜瓣遮盖术前房穿刺术板层或穿透角膜移植术　　⑴结膜瓣遮盖术本法不但对即将穿孔的病例直到预防和治疗作用而且对顽固的深部溃疡也有一定的极积治疗价值遮盖的结膜瓣作为一个良性的生物源刺激不仅有利于创面的修复还减少了创面与眼睑的磨擦及外界的刺激遮盖的球结膜以越薄越好（不破裂为度）固定要牢靠对已穿孔前房消失者术后尚应加压包括术后病例对尔后角膜移植不利故对有条件角膜移植术者应尽量不作结膜瓣遮盖　　⑵前房穿刺本法仅适用于深基质型及角膜葡萄膜炎的患者可清除房水中大量毒性物质和病毒颗粒利于新的房水形成赋与更大防御能力方法：用Amsler针吸出房水0.2～0.5毫升然后注入消毒空气宜间隔数天反复穿刺术后数天即可见角膜基质水肿减轻透明度增加角膜内皮及基质坏死灶缩小　　⑶角膜移植术用角膜移植治疗本病从50年代起相继有所报道对其治疗价值评价颇高甚至认为是治疗重症病例的最好办法如Hogan先后报道27眼有25眼获得治愈只有4眼复发Ormsby报道25眼均获成功无一例复发Fine报告38眼有30眼能控制炎症只8眼复发国内杜念祖等报告108眼总成功率达到76.8%其中重症或穿孔者27眼也有59.3%成功我们近几年来采用角膜移植的方法也挽救了不少业已陷入失明或处在十分危险情况的眼睛　　关于手术适应症和手术方法参看治疗性角膜移植章节　　6其它治疗方法　　⑴亲水软性接触镜主要用于营养障碍性角膜溃疡和即易将穿孔的病例可保护溃疡创面减少刺激利于上皮再生对于早期穿孔的病例尚具有闭塞伤口与夹板的作用若同时进行抗病毒药物点眼由于它能吸收药物又提供了一种新的给药方法　　⑵胶原酶抑制剂局部胶原酶抑制剂滴肯虽不能对病毒直接起作用但由于抑制了胶原酶的活性可减少或防止溃疡的发生或发展常用的药物有2%乙酰半胱氨酸2%依地酸钠　　⑶粘合剂对于进行性溶解和可能发生穿孔的病例早期局部应用粘合剂可以有效阻止溃疡的进行防止穿孔的发生方法是局麻下清洁溃疡基底除去坏死组织后涂上一层薄的粘合剂待干燥后涂抗生素眼膏包扎或戴亲水性软性接触镜粘合剂最好保留6～8周待角膜愈合后再将其除去