胆道出血的临床诊疗

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）21-0163-021病因1.1发病所致胆道出血发生率为1％～5％，胆道结石合并胆道感染是胆道出血的首要原因。胆道感染形成的肝脓肿与小叶间静脉、肝动脉支、门静脉支穿通，肝胆管粘膜溃疡与邻近血管穿通均可致胆道出血。1.2医源性出血如结石嵌顿致胆管粘膜溃疡，取石后出血，术中过分搔刮胆管壁，胆管壁止血不彻底等。据统计，25％的胆囊切除术和37％的胆道探查术后病例有便血。此外，肝穿刺活检出血率为3％～7％，细针穿刺PTC的出血率低于1％，PTCD的出血率为3％～14%，用碘化钠作T管造影偶尔可引起出血。肝脏外伤手术修补术后胆道出血率可高达30％。2临床表现和诊断胆道术后有外引流者流出血性胆汁时即可确诊，无外引流者的临床表现取决于出血量和速度，以及采用的手术方式。出血量少时仅为黑便或大便隐血试验阳性，仅有黑便的胆道出血称为隐匿性胆道出血。胆道出血典型的临床表现是：上腹部绞痛、发热和黄疸。出血量大且未行胆肠吻合者，由于血凝块阻塞胆道，病人出现胆绞痛、黄疸，部分病员并发胆管炎，一旦血凝块被胆汁溶解，血液排入胆道，病员呕血和或便血，常呈周期性（7～12天）发作。出血量小的病例可无黄疸与绞痛的表现，已行胆肠吻合者，则表现大量便血和或呕血，并易发生休克，诊断胆道出血的部位和原因有赖于下列辅助检查。2.1选择性肝动脉造影这是诊断胆道出血理想首选方法，可见造影剂从肝动脉支漏出，汇集于肝动脉假性动脉瘤内或经动脉管瘘流入胆管。肝动脉造影可同时显示肝动脉走向，为选择治疗方法提供依据。但需要一定的设备和条件，目前尚难以普及。2.2纤维十二指肠镜检查在出血期可见到血液从十二指肠乳头部流出，在出血间隙期虽见不到活动性出血，只要无急性胆管炎仍可行ERCP检查。值得注意的是胆道内血凝块所显示的充盈缺损易与胆道残余结石混淆，纤维十二指肠镜检查还能除外其他原因所致的上消化道出血。2.3静脉胆道造影和T管造影可显示胆道结石和病变或血块所致的充盈缺损，有时可见造影剂与肝内血肿相通等。2.4其他影像学检查B超、螺旋CT、磁共振造影、数字影像重建技术都能清晰地显示胆道。2.5剖腹探查经上述检查仍不能明确诊断时可行剖腹探查，探查顺序为胃、十二指肠、肝、胰、脾，最后探查胆道。注意肝动脉有无震颤，有震颤表明肝动脉与胆管有沟通。探查肝脏时注意有无肝脓肿、结石结节、局限性纤维化。对可疑深部病灶应作穿刺，若获得坏死组织、脓液、血性胆汁将有助于诊断。探查胆管时应显露左、右肝管开口处，清除血凝块，观察有无残余结石和胆管粘膜溃疡，再用小纱布堵塞一侧肝管开口，观察对侧肝管有无血液流出。若无出血，置塑料导管反复冲洗肝内胆管，按摩肝脏，以诱发出血，同样方法探查另一侧肝管，必要时辅以术中胆管镜、肝动脉造影和胆道造影等检查。3治疗3.1非手术治疗一般说来，胆道出血有自行停止的趋势，非手术疗法适用于出血量少，无胆管炎或全身情况差不能耐受手术的病例。治疗措施包括静脉注射广谱抗生素，纠正水、电解质紊乱，改善凝血机制，经T管注射局部止血药物，如去甲肾上腺素稀释液、凝血酶等，血红蛋白低于90～100g/L者应输血。若病人在非手术治疗期间仍发生大出血、休克、重症胆管炎，应进行手术可介入治疗。3.1.1肝动脉栓塞术肝动脉造影明确出血灶后，将导管尽可能送至近出血灶处，用明胶海绵、钢圈、粘合剂等栓塞材料作选择性肝动脉栓塞，约50％的病例可望止血成功。肝动脉栓塞术的优点是创伤小，可反复使用。3.1.2肝动脉结扎术适用于肝动脉破裂引起的肝内胆道出血、两侧肝内胆道都有出血或找不到出血灶的病例。肝动脉结扎术中只能暂时阻断出血灶的血供，由于未直接处理出血灶，止血效果有限，复发率高。提高疗效的关键是要确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血灶结扎肝动脉，结扎后肝动脉震颤消失是结扎有效的标志。由于肝脏存在丰富的侧支循环，结扎肝动脉很少发生大面积肝坏死，肝动脉结扎术是安全的。3.2胆道探查加T管引流术胆道探查的主要目的是明确诊断，除胆管粘膜炎性溃疡出血外，单纯T管引流不能直接控制胆道出血，止血率仅8％～39.4％。但对直视下可见的胆管门静脉瘘可用血管缝线修补缝合，而且胆管引流有助于控制胆管炎症，改善肝功能，从而促进出血灶愈合。3.3肝叶切除术肝叶切除术即控制出血又清除病灶，是最合理的治疗措施，有效率达89％，但在全身情况极差时行肝叶切除术的手术死亡率较高。