微创技术在Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征中应用分析

　　手术前生化检查血清胆红素、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶均有不同程度升高,其中碱性磷酸酶升高明显。腹部Ｂ超检查提示胆囊颈部结石嵌顿11例,胆囊管结石4例,胆囊肿大10例,胆囊萎缩5例,肝内胆管扩张13例,无扩张2例,均无肝内胆管结石。术前磁共振胆胰管水成像（ＭＲＣＰ）检查,均提示胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管结石,13例显示肝内胆管扩张。本组患者术前均成功施行ＥＲＣＰ检查,14例显示肝内胆管扩张。但未明确显示胆囊与胆总管间跨行的结石及胆总管结石或瘘道。肝总管右侧可见弧形光滑充盈缺损或胆总管偏心性狭窄11例,肝门胆管汇合部狭窄4例。

　　1.3治疗方法　

　　患者术前均行经十二指肠镜逆行性鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）引流,待全身情况稳定后,行腹腔镜手术。术中处理Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征时,首先对胆囊及其周围严重病变进行观察并确定困难程度。分离胆囊周围及Ｃａｌｏｔ三角粘连,对胆囊肿大者先行穿刺减压,从胆囊壶腹后外侧开始,原则是靠近胆囊壶腹部,分离Ｃａｌｏｔ三角后面浆膜面,游离胆囊管下缘,认清胆囊管走行后,再解剖Ｃａｌｏｔ三角前面,用吸引器仔细钝性分离壶腹与肝总管之间的粘连，解剖出胆囊管。如当遇Ｃａｌｏｔ三角前面难以辨认胆囊壶腹和胆囊管时则先解剖胆囊底，即逆行分离胆囊到壶腹部,再沿胆囊壶腹进行分离,解剖出胆囊管。胆囊颈部嵌顿的结石,大多数可以推回胆囊底部，对少数不能推动者,在靠近胆囊颈前壁作纵行切开,取出嵌顿的结石。术中常规经ENBD管造影检查,了解肝总管解除压迫后的通畅情况,胆囊管与肝总管之间是否存在瘘道,术中明确诊断并分型，并可了解胆总管是否有残余结石。造影发现胆囊肝总管瘘的瘘口较小,用0号可吸收缝线以针距、边距1～1.5ｍｍ间断,因术前已行ENBD管支撑引流，故未放置Ｔ型管。瘘口较大的在切除胆囊时,保留胆囊颈或胆囊管后壁组织以覆盖、修补肝总管缺损。如遇Ｃｏｌｏｔ三角区冰冻样粘连,及时中转开腹。术毕均需仔细冲洗检查有无胆漏,并于Ｗｉｎｓｌｏｗ孔放置腹腔引流管。

本组15例无手术死亡。采用Ｃｓｅｎｄｅｓ分型法,确定为Ⅰ型12例,7例成功腹腔镜下胆囊切除,4例成功腹腔镜下胆囊大部分切除，1例由于胆囊三角区冰冻样粘连，中转开腹。Ⅱ型3例，其中2例行腹腔镜下一期缝合修复瘘口,另1例中转开腹用部分胆囊壁组织缝合覆盖于瘘口,Ｔ管引流。术后2例腹腔引流管引出少量胆汁（<30ml/d）,72h内消失,术后1周均拔除腹腔引流管。15例患者6～9d拔除ENBD管。无胆管炎、胆道出血等并发症，均痊愈出院。随访6～36个月,Ｂ超复查未见肝下积液,胆总管无狭窄及胆石复发。