肝圆韧带转移修复Mirizzi综合征胆管缺损

作者：李于红陈金晖洪琛作者单位：318050浙江省台州医院路桥院区普外科

【关键词】肝圆

　　Mirizzi综合征（Mirizzisyndrome,MS）是胆囊结石病不常见并发症。在慢性胆囊炎中约占0.9%～2.7%［１］。本院1993至2005年采用肝圆韧带转移成功修复Mirizzi综合征胆管缺损13例，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　13例患者中男6例，女7例；年龄33～72岁，平均49岁。上腹部及右上腹痛12例，间隙性发热11例，急性发作胆管炎2例，慢性胆管炎11例。主诉有胆囊结石病史12例，病史最长23年。B超检查13例，CT检查12例，其中8例提示胆囊颈部结石和胆囊管结石嵌顿；4例嵌顿以上胆总管扩张明显，呈“三管汇合征”；2例提示肝外胆管扩张，胆总管结石胆管呈“不连贯征”征象。ERCP检查3例，其中2例提示胆总管扩张，胆总管结石，胆囊形态改变；1例胆囊未显影。多数患者经术中探查后明确诊断。

　　1.2方法

　　13例患者均先切开胆囊取石，通过扩张胆囊管开口切开，探查胆总管分辨胆总管与胆囊关系，如胆总管有结石，取净结石，胆总管远端探查通畅，无壶腹部狭窄、Oddi括约肌病理改变，切除胆囊，将胆管壁缺损处修整，将肝圆韧带远端离断，并根据带蒂转移需要游离，纵形剖开脐静脉转移致缺损处修补。如胆管完全缺损，将胆管两断端修整后，将脐静脉螺旋缠绕制成管状，与胆管断端桥接吻合，缝合用4-0或5-0可吸收线单层缝合。

13例患者中术后1例发生胆漏，经1周引流痊愈。术后T管支撑3～12个月，经T管造影胆道通畅，管壁光滑平整，无狭窄。十二指肠乳头排放无异常。随访6个月～12年疗效满意。

　　3.1MS的原因及病理分型

　　MS是胆囊结石或胆囊颈部结石持续压迫胆总管或肝总管所引起的反复腹痛、发热寒颤、黄疸等一系列胆管炎和梗阻性黄疸症候群［２］。MS的发生有其解剖和病理上的特殊性，包括胆囊管与胆总管解剖上的并行。胆囊结石坠入胆囊管或嵌顿于胆囊颈部，机械性压迫胆总管或肝总管，使其发生炎性狭窄，胆道梗阻，胆管壁溃疡、穿孔毁损等一系列病理变化。Csendes［３］根据结石突入肝总管程度将MS分为四型，即MS结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管压迫胆总管为I型；结石压迫胆总管、肝总管使胆管壁腐蚀破溃，其瘘口＜胆管周径1/3，为II型；瘘口达到胆管周径2/3为III型；结石压迫使胆管壁完全受损为IV型。MS的病理分型在术前较难确定，本组仅部分患者有特征性影像学“三管汇合征”、“胆管不连贯征”征像，大多数患者术中探查时明确诊断。本组MSII型8例、III型4例、IV型1例。

　　3.2MS术中注意情况　　手术探查明确病理类型，确定手术步骤是正确处理胆道缺损的前提，对选择确定采用胆道修复术或胆道重建术的术式至关重要。强调把握首次治疗时机和选择合理方法的关键性，直接关系到远期疗效和患者的预后［４］。本组确定MSII、III、IV型13例未行常规胆囊切除，而首先切开胆囊取石，通过扩张胆囊管开口切开，探查胆总管明确胆道受损情况、解剖位置和病理变化，进一步确定手术方案。尽量利用胆道，保留有功能的Oddi括约肌，是确保胆道修复临床疗效基本条件。胆道缺损修复后，应用T管支撑狭窄段3个月以上。

　　3.3MS胆管缺损修复

　　肝胆管结石炎性狭窄、胆管损伤缺损等胆道疾病的外科治疗，胆肠吻合术几乎成为临床常规和标志性的手术方法，占胆道手术总数的29.3%～43.7%，其中主要的术式为胆管空肠Roux-en-Y吻合。随着胆道生理功能及胆道动力学方面研究的深入，肝外胆管及胆管括约肌的功能临床上较受到重视。任何形式的胆肠吻合术均会改变胆道和肠道的生理解剖和生理功能，并且永久性的废弃了Oddi括约肌，易导致上行性胆道感染。肝外胆管缺损，只要括约肌功能完好，应选用带蒂组织瓣再建胆管。作者主要采用带蒂的肝圆韧带转移修复MS胆管缺损及瘘口，取得了很好的临床效果。肝圆韧带位于上腹部，与肝脏相连接，和胆囊、胆管、胃、胰等脏器相毗邻，生理解剖位置独特。其血供来自左门静脉和肝左动脉分支，具有丰富的血液循环，脐静脉壁与胆管壁结构相似，其表面光滑，厚韧，弹性好，有近似于腱性组织学特性，较其他材料可能更接近于胆总管。作为补片和移植物日渐受到重视；通过本组13例成功修复MS胆道缺损，作者认为其优点为：（1）作为一个带蒂的组织瓣用其修复肝外胆管时取材容易，制作简单，易于分离，且转位方便，存活可靠。（2）其血运丰富抗腐能力及抗感染能力均较强，即使有一定的污染和渗漏，也能良好地愈合。（3）有较大的活动度，可设计成为不同形态大小的组织瓣。（4）腱性组织结构抗张力的强度大，愈合后牢固可靠，且表面光滑，有防粘连作用。