Mirizzi综合征的腹腔镜治疗对策及胆管损伤的预防

作者：莫晓东，吴国忠作者单位：解放军第101医院普通外科，江苏无锡214044

【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征的对策和预防胆管损伤的关键方法。方法回顾性分析我院1996年至2006年行腹腔镜胆囊切除术（LC）59例Mirizzi综合征的临床资料。结果成功完成腹腔镜手术（laparoscope,LC）35例，I型31例，II型4例。未完成LC24例，其中发生肝胆管损伤8例（I型6例，II型2例），随访2年，预后良好。结论腹腔镜手术治疗MSI型、部分II型是可行的、安全的，治疗成功的关键在于Mirizzi综合征的术中确诊和分型的判断。避免胆管损伤的关键是术中正确辨认出肝总管。

【关键词】Mirizzi综合征；腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤

TreatmentofMirizzisyndromewithlaparoscopeandpreventionofbileductinjuryintheoperation

MOXiaodong,WUGuozhong（DepartmentofGeneralSurgery,the101stHospitalofPLA,WuxiJiangsu214044,Chian）

Abstract:ObjectiveToexplorethestrategyoftreatingMirizzisyndrome（MS）withlaparoscopeandpreventionofbileductinjuryintheoperation.MethodsClinicaldataof59MScaseswasretrospectivelyanalyzed.ResultsTotally35casesweresuccessfullytreatedwithlaparoscope,amongwhich,31casesweretypeI,and4casestypeII;24casesfailedlaparoscopecholecystectomy,with8casesofhepatobiliaryductinjury（6casesoftypeI,2casesoftypeII）.Itshowedgoodprognosisintwoyearsoffollowup.ConclusionLaparoscopecholecystectomyisafeasibleandsafechoiceforMStypeIpatientsandsometypeIIpatients.ThekeypointliesintheconfirmingdiagnosisofMirizzisyndromeandMStypingintheoperationcourse,whilethecriticalpointforavoidingbileductinjurylyingintheaccuraterecognitionofhepaticcommonduct.

Keywords:Mirizzisyndrome;laparoscope;cholecystectomy;bileductinjury

Mirizzi综合征（Mirizzisyndrome,MS）是因胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管，从而导致肝总管狭窄或梗阻，并发胆管炎、阻塞性黄疸和肝功能损害的征候群。有作者报告，MS发病率在0.7%～1.0%左右［1］。MS发病率低，术前诊断困难，胆囊三角区解剖异常，术中处置不当，易发生胆管损伤。我院1996年至2006年行腹腔镜胆囊切除术（LC）10000余例，其中MS59例，对59例MS进行回顾性分析，探讨LC治疗MS的对策及胆管损伤的预防。

1资料与方法

1.1临床资料

本组MS59例，男22例，女37例，年龄19～70岁，病程3～15年，均反复发作上腹痛，有黄疸史6例，血清肝酶谱（ALT、AST、GGT）不同程度升高23例，B超均提示胆囊结石，胆囊颈部结石39例，胆囊萎缩11例，MRCP及ERCP检查19例排除胆道结石和占位病变；术前确诊或高度可疑6例，本组病例均手术证实；按Csendes分型，I型43例，II型12例，III、IV型各2例。本组发生肝胆管损伤8例。

1.2手术方法

本组手术常规采用“四孔法”。先探查性分离，显露胆囊、胆囊颈、肝十二指肠韧带及肝门。若辨认“三管”（胆囊管、胆总管、肝总管）有困难，应高度警惕Mirizzi综合征。坚持“宁伤胆、勿伤管”的原则，紧贴胆囊壶腹或胆囊管，处理其右侧及后部的粘连，增加手术操作空间。辨认出肝胆管，则可常规切除胆囊。若辨认仍有困难，或致密粘连难以分离，敞开壶腹部，取出嵌顿的结石，观察胆囊管开口。术中胆道造影可帮助了解肝胆管的走向，判断病变的严重程度。若胆囊与胆管无明确瘘口，可保留部分壶腹壁行大部分胆囊切除术；若胆囊胆管内瘘口较小，行间断缝合修补，常规放置双套管引流。若II型瘘口较大，或III、IV型，则中转开腹手术。

本组成功完成LC35例，I型31例，II型4例，术后痊愈出院，获随访6个月～2年，无明显临床症状。本组未完成LC24例，在腹腔镜手术中发生肝胆管损伤8例（I型6，II型2例）；完全性断裂4例，非完全性断裂4例，均在术中及时发现处理。胆道重建5例（端端吻合3例、肝胆管空肠吻合2例），肝胆管修补+T管支撑引流3例。8例均无死亡，其中2例曾有多次胆管炎症状发作，经积极处理病情稳定；余6例随访2年以上，预后良好。

LC已成为治疗胆囊良性疾患的金标准［2］。Mirizzi综合征是一种少见的胆囊、胆管疾患，其发病的解剖基础是：①胆囊管与肝总管平行，或胆囊颈紧贴肝总管；②相邻的两管壁有时缺如，或仅有一层薄的胆管上皮纤维膜相膈，胆囊结石如嵌顿在胆囊管或颈部，易压迫肝总管使之狭窄，甚至形成内瘘。我院临床资料显示，MS发病率低（占同期胆囊病例0.65%），虽有B超、ERCP、MRCP等先进诊断技术的应用，术前确诊率仍较低，仅为10%，这样很可能在术前未引起临床医师的足够重视，腹腔镜术中处理Calot三角困难时未加以警惕，往往不能作出正确的处置，易损伤肝胆管，LＣ胆管损伤率为0.2%～0.59%［3］。虽然本组的胆管损伤占同期LC的比率很低，约0.08%，但本组MS在腹腔镜下发生胆管损伤比率高达13.5%。至于Mirizzi综合征能否行腹腔镜手术治疗，目前仍有争议［4］。据Garavello等［5］报道LC869例，术中发现MS3例，其中2例发生胆管损伤。Rohatgi等［6］指出，胆囊与肝总管尚未形成内瘘，分离其致密粘连，极易损伤肝胆管。也有文献报告，Kok治疗Mirizzi综合征6例，腹腔镜手术成功5例，疗效满意。有作者报道腹腔镜下修补II型MS缺损3例成功。在熟练掌握胆道外科和内镜操作技术的前提下，依靠术者的经验的积累和耐心细致的操作，腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征I型和II型是可以完成的［78］。

本组有8例肝胆管损伤，均与MS的局部解剖结构变异有关，其表现在三个方面：①胆囊颈或胆囊管与肝总管粘连纤维化，胆囊因慢性炎症而萎缩，导致肝外胆管变形移位，形成“＜”状；在此病理基础上，术中牵拉胆囊过度，胆管移位更甚，胆囊管与胆总管几乎成一直线，将胆总管误认为胆囊管，从而发生胆管横断损伤。②肝十二指肠韧带脂肪肥厚或组织炎症水肿而不易显露肝总管，则更易发生损伤。③胆囊胆管内瘘已形成，分离Calot三角区时误伤胆管造成其部分缺损。腹腔镜手术中，遇到Calot三角区致密粘连，解剖结构显示不清，难以辨认“三管”，应加倍小心是否存在Mirizzi综合征，千万不可强行分离，应从胆囊底逐渐向颈部分离，明确“三管”关系，再处理胆囊管。术中不要过度牵拉胆囊壶腹，肝总管保持原位，仔细辨认出肝总管，方可处理胆囊管；若辨认肝总管困难，或者判断MS分型有难度，可先敞开壶腹部，取出嵌顿的结石，观察胆囊管开口、胆囊壁的完整性以及有无瘘口；术中胆道造影可帮助了解肝胆管的走向，判断病变类型；或可借助腹腔镜超声（LUS）来判断胆囊管、壶腹部与肝胆管之间可进行分离的间距，来决定腹腔镜手术的可行性。罗丁等［9］认为：以LUS显示镜下不可直视的肝外胆管，是较为可靠的预防胆管损伤的措施。明确MS类型，若I型处理Calot三角区有困难，切除部分胆囊即可，这样可减少胆管损伤的发生。若为II型病变（胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周径的1/3），其内瘘直径小，也可在镜下间断缝合关闭瘘口，最好放置T管，以免胆管狭窄。II型瘘口较大，或胆囊胆管瘘口超过胆总管周径的2/3或完全破坏胆总管壁（III、IV型病变），中转剖腹手术是明智之举，否则难免损伤肝胆管。