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蛋白质-能量营养不良症

癌症病人由于长期的进食障碍、疾病的折磨、机体生理及病理的消耗，易于发生蛋白质-能量营养不良症。也即晚期癌症病人出现恶病质的主要方面。

蛋白质-能量营养不良症有各种原因和表现：有些是单纯的蛋白质缺乏，严重时常出现

浮肿，有些是兼有能量不足，常以消瘦为主。由于在多数情况下是蛋白质与能量均缺乏

，故联合国粮农组织和世界卫生组织联合营养会议定名为蛋白质-能量营养不良症（P

-rotein-energymalnutrition,简称PEM）。单纯由于饮食不足引起本病者为原发性，

因某些疾病引起者属继发性。

一：进食不足粮食供应不足引起者曾见于帝国主义发动的第一、二次世界大战期间。散

发病例亦见于非战争期间，有神经性厌食、偏食、食欲不振和吞咽困难等情况引起。我国在解放后，人民生活提高，原发性蛋白质-能量营养不良症已罕见，但继发于各种疾病

者则仍颇常见。

二：慢性胃肠疾病影响消化吸收如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、肠道蛋白质丧失

症、慢性结肠炎、胃肠道手术后、梗阻和瘘管与慢性胰腺炎等疾病影响食物的消化吸收

三：蛋白质合成障碍多因肝脏疾病妨碍了蛋白质的合成。

四：蛋白质大量丢失例如肾病综合征时长期大量蛋白尿、多次大量抽胸水、腹水、皮肤

大面积烧伤、脓肿溃疡等均可造成蛋白质大量损失。

五:分解代谢加速长期发热、甲状腺功能亢进症、糖尿病和恶性肿瘤等使能量和蛋白质

上述原因会造成蛋白质和能量不足，对个体来说，蛋白质和能量的需要还受年龄、性别

、身高、体重、气候条件、怀孕和哺乳等影响。例如老年人所需能量虽较年轻人要低，

但由于老年人适应能力差，易得本病，且得病后病情也较重。在本病的发生上，往往几

致病因素同时存在，必须注意。

[病理和病理生理]在能量供应不足时，身体储备的营养物质首先被动用的是糖原，储存

于肝脏和肌肉的糖原总共约0.5公斤，供给全身所需能量只够10小时之用。因此，如无

外来碳水化合物等食物供给能量，势必先动用体内储存的脂肪，而后是动用蛋白质。如

果进食一次后开始禁食，能量代谢和身体适应的情况大致如下：进食后1-6小时；消化道

所吸收的营养物质是能量的主要来源。血糖升高使胰岛素分泌增多，有利于葡萄糖转变

为糖原和脂肪，并抑制脂肪分解；此时，代谢的趋向有利于能量的储存。禁食8小时以上

到1-2日，肝糖原及肌糖原渐见减少。此时血糖的维持和能量的供应主要依靠糖原的分解

。肝脏内参与尿素循环的酶的活性降低、尿氮排除减少，反映蛋白质消耗减少，以适应

蛋白质供应的缺乏。从3-4日开始，血浆胰岛素浓度下降，脂肪细胞释出脂肪酸，经β-

氧化后，酮体形成增多以供给能量。在第一周内，糖异生作用越来越活跃，脂肪消耗渐

增多，随之蛋白质也渐消耗。第二周以上:糖异生作用减弱,尿氮排除下降,血氨增加,组

织消耗能量减少,于是脑对酮体的利用增加。在上述适应过程中，此时激素的分泌有显著

的变化，胰岛分泌减少，胰升血糖素增加，有利于糖异生以维持血糖水平。生长激素增

加，但肝脏产生的生长介素减少，这样即有利于维持血糖水平，又减缓了身体的生长，

使蛋白质和能量用于维持生命。在长期营养不良时，血清蛋白结合碘降低，T3减少，甲

状腺摄碘率降低，基础代谢率降低，反映甲状腺功能降低。

尿17-羟皮质类固醇排除减少，尿醛固酮高于正常。肾上腺糖皮质激素分泌减少系继发于

垂体前叶功能减退。患者有闭经、性欲减退、阳萎、反映性腺功能低下。

脂肪减少使病人皮下组织变薄、皮肤松弛、形容消瘦、苍老。后来蛋白质也被消耗，骨

胳肌萎缩，心脏变小，排出量减少，血压降低，心脏不能耐受体力负荷。蛋白质的缺失

使许多种酶、激素和抗体的合成减少，故代谢、免疫和各种器官的功能往往不良，且容

易并发感染。胃酸缺乏，肠液和胰液的消化酶减少，肠粘膜萎缩，肠壁变薄。严重的病

人尸解时见肠壁很薄，甚至通过肠壁可见到肠腔内容物，故常有消化不良、腹胀和腹泻

；晚期完全失去消化和吸收的功能。儿童生长发育不良。

由于糖异生，脂肪中的甘油和成糖氨基酸转变为葡萄糖，故在此病早期血糖尚正常。但

到晚期，储备的营养物质告竭，糖异生已乏来源，于是血糖降低，易于发生低血糖昏迷

而聚然死亡。

本症一部分严重病人有水肿。其成因是综合性的，可能有下列几种因素：1：血浆蛋白减

少和胶体渗透压降低。当血浆总蛋白降至5.0克/100毫升以下，尤其是白蛋白降至2.5克/

100毫升时，一般均有水肿。2：血管通透性增加：患者尿中5-羟色氨（血清素）代谢产

物5-羟吲哚醋酸排除量高于正常，说明血清素增多。血清素是强有力的增加血管通透性

的物质，对本病水肿形成可能是重要因素之一。3：组织松弛，皮肤弹性差，易容纳液体

。4：由于血浆蛋白减少和血管通透性增加，血管内液体医漏至血管外，使有效血容量减

少，引起继发性醛固酮和抗利尿激素分泌增多。

如长期蛋白质缺乏但能量不缺乏，就发生蛋白质营养不良综合征（Kwashiorkor）,病人多

有显著水肿；如长期能量缺乏为主就发生消瘦症（Marasmus）,表现为干瘦。对一个病人

来说，这二者可以不同程度地同时存在，也可以互相转变。

一：一般症状轻度营养不良的症状不甚明显，也少有特征。首先出现易于疲倦、少活动

、肢体沉重无力、肢端麻木、头昏、畏寒等。如无胃肠病，食欲常亢进。尿清而量多，

夜尿尤多，面色较苍白，少华。若长期营养不良，体重渐轻，出现下述两型症状：1：患

者渐消瘦，严重者皮下脂肪减少以至缺乏、皮肤松弛、变薄、干燥、少弹性。头发干燥

、无光泽。面部躯干可见棕色皮肤色素沉着、重者显著消瘦、失水、呈“干瘦病”。

若病人进食盐较多可出现浮肿，忌盐或腹泻可使水肿消失。2：以缺乏蛋白质为主、能量

缺乏较轻的病人皮下脂肪保存较好，但较早出现浮肿。患病早期容易漏诊。常于早晨出

现面部浮肿、日间直立后又以双侧踝关节对称性浮肿为主。疾病继续发展，水肿向上蔓

延、加重，形成水肿病。甚至出现腹水及（或）胸腹水，有时阴囊也有积水。

二、消化系统症状原发者早期食欲亢进，严重者食欲不振，消化不良，腹胀，腹泻，肝

脾轻度肿大。

三、循环系统症状患者心率缓慢，一般每分钟50-60次，有慢至40次的。血压降低。心

脏缩小，易于发生体位性低血压和昏厥。新电图呈低电压。严重者可因急剧运动而致心

力衰竭或骤死。末梢循环欠佳，手足冷，易生冻疮。寒冷时指甲和嘴唇发绀。

四、泌尿系统症状有尿频尿急、尿量多，可达2000-3000毫升/24小时，色清淡，夜尿尤

多；但在完全禁食者无夜尿增多，在干瘦失水者尿少。

五、神经精神症状早期有易于兴奋、急躁、注意力不集中、记忆力减退等症状。肌腱反

射迟钝。严重者淡漠，低血糖昏迷。

六、性功能减退妇女发生闭经，不孕，男性出现性欲减退和阳萎。

随着疾病的发展,浮肿或（及）消瘦逐渐加重,有下述症状者提示病情严重:皮肤於斑、腹泻

不止、广泛皮肤病、并发严重感染、角膜软化、黄疸、低血钠、低血钾、低血糖、昏迷

[实验室检查]

一、血常规检查常见轻至中度的贫血，白细胞数也可减少。

二、血清总蛋白及白蛋白早期变化不大，随着病情加重而降低。发生水肿的临界值是血清总蛋白低于5克/100毫升，白蛋白低于2.5克/100毫升。

三、血浆氨基酸的变化早于血浆蛋白的变化，有助于早期诊断。血浆的必须氨基酸浓度

降低，而非必须氨基酸浓度正常或升高。利用色层分析法测定血浆4种必须氨基酸（亮

氨酸、异亮氨酸、缬亮氨酸和甲硫氨酸）和4种非必须氨基酸（甘氨酸、丝氨酸、谷氨酸

和牛黄酸）并计算其比例。非必须氨基酸与必须氨基酸的比值正常是2：1，蛋白质营养

不良综合征是5-10：1。这一种比值对诊断水肿型病人有帮助，但在于瘦型病人诊断意义

四、水盐代谢身体总的钠量增多，血清钠可降低。钾总量低，血清钾则正常或稍低。也

常有镁缺乏。