疾病诊疗病因病理化验检查诊断鉴别疾病治疗用药指南并发症 一、病因 本病是由于各种原因造成血钾过低引起。 二、病理 1.钾摄入减少一般饮食含钾都比较丰富。故只要能正常进食，机体就不致缺钾。消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。然而，如果摄入不足是唯一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。当钾摄入不足时，在4～7天内可将尿钾排泄量减少到20mmol/L以下，在7～10天内则可降至5～10mmol/L（正常时尿钾排泄量为38～150mmol/L）。 2.钾排出过多 ⑴经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因，常见于严重腹泻呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。腹泻时粪便中K+的浓度可达30～50mmol/L。此时随粪丢失的钾可比正常时多10～20倍。粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的血容量减少可使
醛固酮分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强。由于胃液含钾量只有5～10mmol/L，故剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多（详后文），呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。 ⑵经肾失钾：这是成人失钾最重要的原因。引起肾排钾增多的常见因素有： ①利尿药的长期连续使用或用量过多：例如，抑制近曲小管钠、水重吸收的利尿药（碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺），抑制髓袢升支粗段Cl-和Na+重吸收的利尿药（速尿、利尿酸、噻嗪类等）都能使到达远侧肾小管的原尿流量增加，而此处的流量增加是促进肾小管钾分泌增多的重要原因。上述利尿药还能使到达远曲小管的Na+量增多，从而通过Na+-K+交换加强而导致失钾。许多利尿药还有一个引起肾排钾增多的共同机制：通过血容量的减少而导致醛固酮分泌增多。速尿、利尿酸、噻嗪类的作用在于抑制髓袢升支粗段对Cl-的重吸收从而也抑制了Na+的重吸收。所以，这些药物的长期使用既可导致
低钠血症，又可导致低氯血症。已经证明，任何原因引起的低氯血症均可使肾排钾增多。其可能机制之一是低氯血症似能直接剌激远侧肾小管的泌钾功能。 ②某些肾脏疾病：如远侧
肾小管性酸中毒时，由于远曲小管泌氢功能障碍，因而H+-Na+交换减少而K+-Na+交换增多而导致失钾。近侧肾小管性酸中毒时，近曲小管HCO3-的重吸收减少，到达远曲小管的HCO3-增多是促进远曲小管排钾增多的重要原因（详后文）。急性肾小管坏死的多尿期，由于肾小管液中尿素增多所致的渗透性利尿，以及新生肾小管上皮对水、电解质重吸收的功能不足，故可发生排钾增多。 ③肾上腺皮质激素过多：原性和继发怀醛固酮增多时，肾远曲小管和集合管Na+-K+交换增加，因而起排钾保钠的作用。Cushing综合征时，糖皮质激素皮质醇的分泌大量增多。皮质醇也有一定的盐皮质激素样的作用。大量、长期的皮质醇增多也能促进远曲小管和集合管的Na+-K+交换而导致肾排钾增多。 ④远曲小管中不易重吸收的阴离子增多：HCO3-、SO42-、HPO42-、NO3-、β-羟丁酸、乙酰乙酸、青霉素等均属此。它们在远曲小管液中增多时，由于不能被重吸收而增大原尿的负电荷，因而K+易从肾小管上皮细胞进入管腔液而随尿丧失。 ⑤镁缺失：镁缺失常常引起低钾血症。髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞中的Na+-K+-ATR酶，而这种酶又需Mg2+的激活。缺镁时，可能因为细胞内Mg2+缺失而使此酶失活，因而该处钾重吸收发生障碍而致失钾。动物实验还证明，镁缺失还可引起醛固酮增多，这也可能是导致失钾的原因。 ⑥碱中毒：碱中毒时，肾小管上皮细胞排H+减少，故H+-Na+交换加强，故随尿排钾增多。 （3）经皮肤失钾：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。 3.细胞外钾向细胞内转移 细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但在机体的含钾总量并不因而减少。 ⑴低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。 ⑵碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。 ⑶过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症的机制有二： ①胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。 ②胰岛素有可能直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。 ⑷钡中毒：抗日战争时期四川某地发生大批“趴病”病例，临床表现主要是肌肉软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。经我国学者杜公振等研究，确定该病的原因是钡中毒。但当时钡中毒引起瘫痪的机制尚未阐明。现已确证，钡中毒引起瘫痪的机制在于钡中毒引起了低钾血症。钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶继续活动。故细胞外液中的钾不断进入细胞。但钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断，因而发生低钾血症。引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。 1.实验室检查可显示血清钾低于3.5mmol/L。 2.心电图检查显示T波低平、双向或倒置和出现U波。 一、诊断依据 1、临床表现 临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度相关，更主要的是取决于低血钾发生的速度。血清K+<2.5mmol/L时，症状较严重。短时期内发生缺钾，症状出现迅速，甚至引起
猝死。 （1）、神经肌肉系统表现为神经、肌肉应激性减退。当血清K+<3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力，低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、
神志不清、甚至昏迷等。 （2）、消化系统缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。 （3）、心血管系统低血钾时一般为心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、室性心动过速及室颤，最后心脏停跳于收缩状态。此外还可引起心肌张力减低，心脏扩大，末梢血管扩张，血压下降等。 （4）、泌尿系统长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。这可能与远曲肾小管细胞受损，对抗利尿激素反应降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并肾盂肾炎。 （5）、酸碱平衡紊乱低血钾可导致代谢性碱中毒。 2、血清钾低于正常值。 二、鉴别诊断 1、应观察血容量状况和血压情况，若血压增高则考虑醛固酮增多症、皮质醇增多症liddle综合征等疾病;若血压正常则考虑Batter综合征Getelman综合征等疾患。 2、另外低钾血症并发心律失常时还需与其它类型的心律失常作鉴别，如室上性心动过速等。因为有些患者可能没有其它临床症状只表现为心律失常，因此对于一些无心脏病史的病人如果出现了心律失常应该怀疑本病，如果有本病的病因存在，应该进行实验室检查一般可以诊断出来。 （1）、一般采用口服钾，成人预防剂量为10%氯化钾30～40ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。 （2）、静脉输注氯化钾，在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾10～20ml，每g氯化钾必须均匀滴注30～40min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗，则为4～6g或更多。 补钾注意点： a.尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。 b.伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾，每支6.3g含钾34mmol，可加入0.5L葡萄糖液内静滴。 C.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。 d.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。 e.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。 f.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。 g.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。 本病主要可引起以下的一些并发症： 1低钾血症并发有低钙、低镁：低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙镁。 2低钾血症可以引起各种类型的心律失常。 3高钾血症：对于低钾血症的病人由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当反而引起高钾血症。故为了预防高家钾血症可将氯化钾加入5%～10%的葡萄糖液中。 4低钾血症还可以引起肾功能的病变，故治疗时应严格观察尿量。疾病康复预防措施保健护理食疗原则专家提示 重在于预防。一是及时去除上述病因，二是对可能发生缺钾，如长时间禁食，体液丢失较多的伤病员，应及时补充钾。 1、给予安全暗示护士态度真挚诚恳，理解、关心患者，建立合作互信的护患关系，向其介绍低血钾病因、临床表现、治疗、护理及预后等知识，给予一定的安全暗示和保证，使患者能从科学角度了解疾病，减轻出现低钾血症时感受到的危险和威胁。 2、让患者参与治疗在治疗引起低钾血症的塬发疾病或补钾等治疗时，让患者对自己治疗前后的基本情况进行比较，如血钾水平，症状体征等，使患者用积极主动的态度战胜疾病，树立明确的努力目标，达到治疗所需的最佳心理状态。 3、采取多种措施，减轻生理上的不适。 4、遵医嘱补钾口服氯化钾溶液虽安全简便，但口味苦涩，应加入果汁稀释后服用;静脉补钾时注意选择深粗大血管，当发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在60滴/分左右，必要时硫酸镁湿热敷。 6、唿吸困难、口唇紫绀患者给予氧气吸入，重度唿吸肌麻痹者给予人工唿吸机辅助唿吸。 7、消化系统症状护理恶心呕吐时及时清理呕吐物，做好记录，可给予温水袋腹部热敷（防止烫伤）;腹胀者，顺时针方向腹部按摩，促进肠蠕动;便秘者，给予人工通便或灌肠等措施。含钾丰富的食物：西瓜是含钾非常丰富的一种食物。新鲜蔬菜和水果中含有较多的钾，可酌情多吃香蕉、柑桔、杏子、草莓、柚子、葡萄等水果；蔬菜中的青菜、芹菜、大葱、马铃薯、毛豆、青蒜等含钾也丰富；绿豆、赤小豆、蚕豆、黑豆、扁豆以及海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、玉米面、荞麦面、向日葵籽中也含有一定量的钾。夏天多饮茶也很有好处，因为茶叶中含钾丰富。多饮茶既可消暑，又能补钾，可谓是一举两得。 低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误诊。所以，对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，当纠正酸中毒后，可出现低钾血症，低钾血症常伴有低钙，低镁，它们的症状相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。特别强调严重缺钾患者补充钾时，应采取边补充、边观察、边检查的方法补给，不可操之过急。低钾血症相关
