关于低血糖症

　　（一）概述低血糖不是一个独立的疾病，而是由于某些病理和生理原因使血糖降低至生理低限以下（通常<2.8mmol／L（50mg／dl））的异常生化状态引起以交感神经兴奋和中枢神经系统异常为主要表现的临床综合征。

　　正常情况下，血糖水平波动在一个狭窄的范围内。空腹在3.61～6.11mmol／L，餐后可以稍高，但很少>8.3mmol／L；饥饿时很少<3.3mmol／L.两餐间血糖水平主要靠肝脏的内生血糖维持。血糖恒定的主要生理意义是保证中枢神经的供能。脑组织和其他组织的细胞不同，它本身没有糖原储备。脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖。中枢神经细胞每分钟约需1OOmg（2.2mg／kg.min）葡萄糖，一天为14.4g糖，这就超过了肝脏可初步动员的糖原储备量，因而必须靠定时的饮食进行补充。除了前面所说的血糖调节机制外，在低血糖调节时，葡萄糖反调节系统起着重要作用。其特点是：①预防和纠正低血糖不只是通过减少胰岛素分泌；②胰岛素是主要的降糖因子，它与许多升高血糖的反调节因子共同构成一个调节糖代谢的安全系统，该系统中一个或多个部分功能受损，其他部分可以互补或代偿；③反调节因子在调节血糖的安全系统中作用不一，有些更关键。其中减少胰岛素分泌对预防和纠正低血糖最重要。采用低血糖钳夹技术测定健康人对低血糖反应的阈值，结果发现：血糖降低的最早反应是减少胰岛素分泌，该阈值为4.6mmol／L（83mg／dl），处于生理范围内。反调节激素胰高血糖素和儿茶酚胺的释放阈值是3.8mmol／L（68mg／dl），生长激素为3.7mmol／L（67mg／dl），可的松为3.2mmol／L（58mg／dl），略低于生理范围。产生低血糖症状[3.Ommol／L（54mg／dl）]和脑功能紊乱[2.5mmol／L（45mg／dl）]的阈值均低于调节血糖激素分泌的血糖阈值。

　　低血糖症状是指脑缺糖和交感神经兴奋两组症状。脑缺糖可引起大脑皮层功能抑制，皮质下功能异常，病人有头痛、焦虑、精神不安以致神经错乱的表现，全身或局部性癫痫甚至昏迷、休克或死亡；另一方面由于血糖下降引起交感神经兴奋、大量儿茶酚胺释放，病人感到饥饿、心慌、出汗，面色苍白和颤抖。这些症状与血糖下降快慢有关，血糖急性下降症状明显，缓慢下降症状轻或不明显。反复发作的慢性低血糖造成的脑组织损害可致病人痴呆。

　　根据低血糖发作的特点和原因，可将其分为空腹低血糖，反应性低血糖，药物引起的低血糖三类。

　　1.空腹低血糖的原因及分类

　　（1）内分泌性低血糖

　　1）胰岛素或胰岛素样物质过多a.胰岛细胞瘤（包括良性、恶性与增生）、胰管细胞新生胰岛；b.胰外肿瘤、中胚层发生的各种肉瘤、腺癌。

　　2）升高血糖的激素缺乏a.胰岛α细胞分泌胰高血糖素减少；b.垂体前叶功能减退；c.肾上腺皮质功能低下；d.甲状腺功能低下。

　　（2）肝源性低血糖1）严重肝细胞损害：肝癌、肝硬化、肝炎（暴发性、中毒性）、胆管炎、胆汁淤积、心衰所致肝淤血2）先天性肝酶系异常：糖原代谢酶、糖异生酶、糖原合成酶缺乏。

　　（3）肾源性低血糖

　　1）肾性糖尿。

　　2）肾功能衰竭晚期（非透析引起）。

　　（4）过度消耗或摄入不足：长期饥饿、剧烈运动、透析失糖、慢性腹泻、长期发热、哺乳、妊娠、吸收不良。

　　（5）其他：自身免疫性低血糖、酮症性低血糖、Reye综合征、败血症。

　　空腹低血糖的反复出现，常提示有特殊的器质性疾病，其中最常见的原因是胰岛β细胞瘤，也称胰岛素瘤。该病80％为单个良性腺瘤，10％为恶性（需证明已有转移），10％为多发。部分有家族史，与甲状旁腺瘤和垂体腺瘤组成Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病。胰岛素瘤可见于任何年龄，但90％发病在30岁以后，10岁以前罕见，无性别差异。

　　胰岛β细胞瘤的主要临床特点是①常于清晨空腹或餐后4～5h发作不能自行缓解且饥饿或运动可引起低血糖发作。②脑缺糖的表现比交感神经兴奋症状更明显，半数以上病人表现有嗜睡甚至昏迷。③有约30％病人自身经验进食可以缓解症状和预防发作，故频繁进食以致肥胖。实验室检查应首先确定病人是否有空腹低血糖发作。如空腹或发作时血糖<2.8mmol／L，OGTT曲线低平，胰岛素或C肽水平相对高于正常，支持诊断。对没有典型低血糖发作的可疑病人需要进一步做其他检查。

　　2.反应性低血糖症反应性低血糖症空腹时血糖并无明显降低，往往是遇到适当刺激后诱发（如进食）。一般不意味着有明确的病理性、器质性改变。常为功能性，但非绝对，有些器质性疾病如胰岛β细胞瘤，甲状腺素或肾上腺皮质激素缺乏亦可有餐后低血糖。按病史和0GTT可分为三型。

　　（1）特发性餐后（功能性）低血糖：是反应性低血糖中最常见者。约占70％，多在进食后2～4h发作，尤其是进食含糖饮食后，出现无力，心慌、饥饿、出汗和头痛等症状。确切发病机制还不清楚。有研究表明患者细胞对胰岛素的反应或对胰岛素受体敏感性增高，而反调节激素，特别是胰高血糖素的分泌和作用降低。肾上腺素分泌的代偿导致餐后交感神经症状产生。病人血胰岛素水平往往正常。功能性低血糖多见于30岁至40岁中年女性，病人多有神经质和精神紧张，实验室和体格检查多正常。诊断依据①有餐后低血糖症状，自觉症状明显，但无昏迷和癫痫，一般半小时左右可自行恢复。②延长口服糖耐量试验时，空腹和第一小时血糖正常，第2h～3h降至过低值，以后可恢复正常。③饥饿试验能够耐受，无低血糖发作。④胰岛素水平及胰岛索／血糖比值正常。⑤对低糖、高蛋白质饮食有效。⑥无糖尿病、胃肠手术等病史。