第三腰椎横突综合症

第三腰椎横突综合征ThirdlumbarvertebraesyndromeSpondylopathiesM45-M49第三腰椎横突处肌肉筋膜拉伤周秉文主编《腰背痛》第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛病因之一，对其发病机制尚有不同意见，但其临床表现与肌筋膜痛近似。原有数据库资料过长的第三腰椎横突受到反复牵拉损伤而引起的限局性压痛及一系列综合征。为第三腰椎横突及其周围组织因慢性损伤而引起以腰痛为特征的症候群。多见于青壮年。原有数据库资料（一）第三腰椎横突比其他腰椎的后伸曲度大，向侧方延伸最长，位于腰椎中部，两侧腰椎横突联线形成以第三腰椎横突尖为顶点的纵长菱形。第一、二腰椎横突外侧有下部肋骨覆盖，第四、五腰椎横突深居于髂骨内侧，只有第三腰椎横突缺乏肋骨及髂骨保护，因而易受损害。（二）腰椎横突末端附着不少与躯干活动有密切关系的肌肉及筋膜，主要有腹横肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。坚强的腰背筋膜深层附着于腰椎横突末端、季肋及髂嵴，腹横肌移行于腰背筋膜而附着于横突。腹内压的变化可通过腹横肌而影响到横突末端的组织。（三）第三腰椎位于腰前凸曲线之顶点，背阔肌的髂腰部分纤维止于第三腰椎横突，腰大肌的部分肌纤维也止于此处，骶棘肌的一部分肌纤维也止于此，因此，第三腰椎成了腰椎的活动中心，起到了类似接力站的作用，为腰椎屈、伸、侧弯及旋体的枢纽，所受的杠杆作用最大。而第三腰椎横突更是受力点。由于第三腰椎横突较长，以致附着于此处的肌肉、筋膜、韧带能有效地保持脊柱的稳定性及正常的活动。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用，肌肉收缩牵拉机会多，拉力最大，当这些组织异常收缩时，横突末端首当其冲。这种解剖特点构成末端易受损伤的基础，往往因劳损而引起横突末端周围的纤维织炎。横突越长，发病率越高，以单侧多见。（四）第三腰椎横突端后方紧贴着第二腰神经根的后枝，当前屈及向对侧弯腰时，该后枝被横突挑起或受磨损而引起该神经枝支配区痛、麻，也能牵涉到第二腰神经前枝而引起反射痛，达臀部及大腿前侧。第三腰椎横突前方深面有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，并分布到大腿外侧及膝部。如横突过长、过大或伴有纤维织炎时，能使该神经受累并出现股外侧皮神经痛。此病变波及附近的闭孔神经甚至于肌神经时，疼痛也可出现于髋部或大腿。（五）此外，原有风湿病的腰痛患者，也可能由于风湿病削弱了机体的抵抗力而引起腰痛。周秉文主编《腰背痛》腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，相邻横突间有横突间肌及横突间韧带。是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰部运动和稳定起着重要作用。第一、二腰椎横突有肋缘保护，第四、五腰椎横突有髂骨保护，惟第三腰椎横突位于腰椎的中段，且横突最长，因此受力最大，较其他横突更易产生劳损。有84%的横突骨折侵及第三腰椎横突，即可证明其受力情况。第1-3腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧，当附着于横突的肌纤维组织产生粘连及瘢痕时，神经即可受到嵌压产生疼痛。原有数据库资料腰椎呈正常生理性前凸，第三腰椎在前凸的顶点。在发育过程中，由于生理前凸的存在，致使腰1、腰2的椎体呈现前窄后宽，腰椎4.5的椎体则为前宽后窄，而只有第三腰椎的椎体的前后宽窄接近一致。第三腰椎为这5个椎体活动的中心，成为腰椎前屈后伸，左右旋转时的活动枢纽，因此两侧横突牵拉应力最大，其次为第二和第四腰椎横突，而第一和第五腰椎横突所致拉力最小。各个横突在发育时期所受拉力大小不等，其长短也因而不一，方向也不同。第三腰椎横突最长、故所受杠杆力作用大，在其上所附着的韧带、肌肉，筋膜、腱膜承受的拉力也最大，较易受到损伤。第三腰椎横突因过长（力臂加长），弯度较大，活动广泛，尤其易于损伤。严重者可产生横突的骨折。一般也易致肌肉、筋膜、腱膜的撕脱伤，造成出血和浆液性渗出。损伤可因致伤因素不同产生轻重不同的炎症反应。轻者产生横突与肌肉附着处撕裂、出血、血肿，继而导致的肌紧张和肌痉挛，也将因此而刺激或压迫脊神经后支的外侧支。同时出现的病理、生理改变使被束缚的肌肉，筋膜之间的神经束，因血液供应不足或中止而导致神经水肿变粗，因此而引起臀上皮神经疼痛。周秉文主编《腰背痛》本病好发于青壮年，男性多发，半数以上有外伤或劳损史。主诉为腰及臀部疼痛，活动时重，可扩散到臀部、大腿后及内收肌区，仅少数涉及小腿。扪诊可触及较长的第三腰椎横突，有的可伸到骶棘肌外缘处，第三横突尖部有明显的压痛，称为本征腰背部或臀部疼痛的激痛点。臀部亦可有压痛，内收肌可发现肌痉挛紧张。直腿抬高试验无放射痛，无神经根受累征。化验检查及X线片无特殊。原有数据库资料腰部外伤史。腰部疼痛，重者出现沿大腿向下放射性疼痛，疼痛与腹压增高无关。第三腰椎横突尖端有明显的压痛、部位固定。第三腰椎横突尖端有明显的压痛、部位固定。原有数据库资料X线片可见L3横突过长。有时左右横突不对称。原有数据库资料患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限，严重时影响日常生活及工作。疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限。重要的体征是第三腰椎横突外缘，相当于第三腰椎棘突旁4cm处，尤其是瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。按压时由于第二腰神经分支受刺激而引起放射痛达大腿及膝部。压痛点用1%或0.5%普鲁卡因10～20mL注射后，疼痛及压痛消失。X线平片可见第三腰椎横突较长。原有数据库资料须与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节扭伤、梨状肌综合征作出鉴别。周秉文主编《腰背痛》本症多数可通过非手术疗法而得到缓解或治愈，仅极少数顽固性疼痛者需手术剥离或切除横突尖部。（一）非手术疗法：包括药物止痛、按摩、理疗、局部封闭等。1.药物止痛：常用非甾体类抗炎止痛药物，如常用的布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。有肌肉痉挛者，可加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗等。中成药如新癀片、舒筋灵等。2.理疗、按摩、针灸、外敷消炎止痛药物等：可止痛并可缓解肌肉痉挛。第一军医大学采用电针针刺L1、L2华佗夹脊穴与普通针刺L3横突对照，前者效果明显优于后者，因其更接近此处的腰神经后支。3.封闭疗法：可确定诊断，并且是最有效的治疗方法。用0.5%～1.0%普鲁卡因或利多卡因5～10ml，加泼尼松龙25mg，或曲安萘德20mg，作第三横突尖端及其周围浸润，每周1次，可连续2-3次。如用曲安萘德等长效激素，只注1次，如有必须，应在1个月后作第二次局封。封闭疗法是治疗第三腰椎横突综合征最常用有效的方法，成功的报告很多。程振伦治疗32例，封闭1～4次，治愈23例，治愈率72%。范明军等封闭后加拇指松解及服中药的综合疗法，治疗120例，治愈102例，治愈率85%。（二）手术疗法：包括小针刀松解及常规手术松解。1.小针刀经皮松解：先作横突及周围局麻浸润，以小针刀经皮刺到横突尖，绕横突尖并紧贴骨边逐步切割软组织后，以无菌纱布覆盖，并按压片刻，以阻止出血，最后以至胶布固定。小针刀松解是常用治疗方法，赵友仁等随访术后68例，随访时间半年至1年，治愈52例，治愈率76.5%。陈兵治疗78例，1～2次治疗痊愈45例，其余显效，仅1例无效而后常规手术。朱恪材等治疗1100例，1次治愈626例（56.9%），2次治愈287例（26.09%），3次48例（4.36%），总治愈率87.36%。2.常规手术：对症状严重、频繁发作、保守治疗不愈、影响工作生活者，可手术做第三横突周缘软组织剥离松解，或做横突尖端切除术。手术于硬膜外麻醉下进行，无菌条件下，沿骶棘肌外缘作纵切口，切开肌筋膜鞘沿肌外缘找到横突尖部，沿其周围切断紧张的肌肉及筋膜起止点，分离并切除横突尖部1～2cm，严密止血，缝合皮下及皮肤。原有数据库资料（一）非手术治疗：1.局部封闭：用醋酸强的松龙25mg加1%普鲁卡因2-5ml浸润横突尖及周围软组织，每周一次，连续三次。2.理疗：热疗、电疗可缓解症状。（二）手术疗法：对于症状严重、频繁发作，保守治疗无效影响工作生活者，可手术作第3腰椎横突剥离或切除。（三）手法治疗：常用弹拨手法及推揉压按骶棘肌，可以缓解疼痛、解除痉挛。原有数据库资料第三腰椎横突综合征是以第3腰椎横突部明显压痛为特征的慢性腰痛。大多数患者有扭伤史，特别是突然弯腰，或长期从事弯腰工作的人，因动作的不协调，腰背部肌肉收缩而使肥大的横突周围软组织被牵拉、附着于横突上的肌筋膜被撕裂而造成慢性纤维组织炎或肌疝，有的因肌肉上下滑动于第3腰椎横突形成保护性滑囊，一旦发生炎性变即产生局部疼痛。中医认为，它是腰肌筋膜劳损的一种类型。原有数据库资料长期的弯腰劳动中，肌附着处产生慢性牵拉性损伤，造成多数小肌疝，同时腰神经感觉支也会受牵拉而产生疼痛，引起局部肌肉痉挛、或慢性劳损，使腰3横突周围发生水肿，渗出、纤维增生等慢性炎症，或形成第3腰椎横突滑膜炎等，而形成腰痛，第3腰椎横突有压痛。急性腰扭伤时可使第3腰椎周围的肌肉筋膜被撕裂形成损伤性炎症，若治疗不当可形成横突周围瘢痕粘连、筋膜增厚、肌腱挛缩等病理变化，并产生相应的症状。风寒湿邪的侵袭，由于一侧腰背肌紧张或痉挛，可引起对侧或同侧肌肉在牵拉的作用与反作用力的影响下损伤而引起相应的症状。原有数据库资料（一）手法治疗：1.推揉压按骶棘肌法：患者俯卧，两下肢伸直，术者立于其左，两手手掌或大鱼际从第10胸椎平面起、自上而下轻快反复地推、揉、压按脊柱两侧的骶棘肌、直至骶骨背面或臀部的大转子附近，并以两手拇指分别反复揉压两侧委中穴、承山穴、施术应以患侧为主。2.弹拨第3腰椎横突处：用一手拇指在第3腰椎横突处与条索状硬块垂直方向弹拨，弹拨由浅到深，由轻到重，然后用拇指或肘尖在该处反复揉压。3.捏拿滚擦腰肌：沿患侧骶棘肌自上而下地捏拿、再用深沉和缓的滚法、上下往返治疗。然后沿骶棘肌纤维方向自上而下的搓擦，同时配合腰部后伸被动活动。（二）药物治疗：1.内治法：（1）肾虚型：肾阳虚者宜温补肾阳，方以补肾活血汤；肾阴虚者，宜滋补肾阴，方用知柏地黄丸、大补阴丸加减。（2）瘀滞型：宜活血化瘀、行气止痛，方用地龙散加杜仲、续断、桑寄生，狗脊之类。（3）风寒湿型：宜祛风散寒，蠲痹除湿、温经通络、方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。2.外治法：可外擦红花油或外贴伤科膏药、伤湿止痛膏、狗皮膏。（三）针灸：作阿是穴针刺治疗，日1次、10次一疗程，1-2个疗程后常有明显疗效。（四）固定与休息：初起可卧床休息，起床活动时可用腰围固定。（五）练功活动：除俯卧"飞燕"练功外，还可站立，两足分开与肩同宽，两手拇指自后叉腰，拇指顶按腰3横突，然后腰部旋转，连续动作5-10分钟，最后腰后伸，双手拇指捻散腰部，以放松腰部肌肉，解除粘连，消除炎症。1.周秉文主编《腰背痛》，人民卫生出版社，2005，P1512.原有数据库资料