手部损伤

手是人类劳动的器官,是进行正常生活、工作不可缺少的工具。

　　不论平时或战时，手部损伤都很常见。

　　手的结构复杂而精细，处理手外伤时，医生必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好手外伤的初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。

第一节手的解剖生理特点

　　人类双手作复杂而灵巧的捏、恕⒆ァ⒓小⑻岬鹊亩鳎屑渚傅母芯酢Ｊ值恼庑└丛庸δ苡肫浣馄式峁褂忻芮泄叵怠

　　一、皮肤

　　手的掌面皮肤有较厚的角化层，皮下有较厚的脂肪垫，有许多垂直的纤维小梁，将皮肤与掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相连，使嗥し舨灰谆欣谀蟆⑽斩鳌５谄し羧彼鹗保虿灰字苯臃旌希Ｐ柚财せ蚱ぐ曜聘哺谴疵妗Ｊ种改┙谄し舻娜橥凡隳冢惺址岣坏母芯跎窬┥壹案惺芷鳎芯跏至槊簟Ａ降闱鹗匝榭纱3-5mm距离（图3-80），有良好的实体感觉，仅用手触膜，可以认别物体的形状，软硬度及光滑与否。手部皮肤纹理明显，在掌部及指间关节相对处，有恒定的皮纹，它们是手部切口的重要标记，切口要与皮纹平行，以防止疤痕挛缩（图3-81）。

图3-80手的两点区别试验

　　手的背部皮肤较薄，皮下脂肪少，公有一层疏松的蜂窝组织，有较大的移动性。伸指时，手背皮肤可以捏住提起，但握拳时，皮肤拉紧，在掌指关节背面因张力增加而局部变白。因此，手背的皮肤缺损时也应象手掌一样植皮或皮瓣覆盖，而不应勉强缝合，影响手指屈曲。

　　手指和手掌的静脉及淋巴管经手背回流，因此，手掌炎症时手背肿胀明显。

　　二、脂腱

　　（一）屈肌腱指深、浅屈肌分别附丽于远节及中节指骨基底部，分别屈曲远侧指间关节近侧指间关节，在接近肌腱丽处，有三角形的膜状组织，连结于肌腱与骨膜，为短腱纽。在近节指肌处有带形膜状组织与肌腱相连，为长腱纽。它们是腱鞘滑膜脏层、壁层交接部分。腱纽内有营养肌腱的血管（图3-82）。手指屈曲时，深腱与浅腱收缩幅度不一致，它们之间有0.5-0.75厘米的相对滑动，深、浅肌腱有粘连时，相对滑动丧失，影响手指屈伸功能。从掌骨头到中节指骨，屈肌腱被包围在纤维骨管内，该管叫腱鞘。起滑车作用，其中掌骨头、近节指骨中部、中节指肌中部的腱鞘明显增厚，称腱鞘的滑车（图3-83）。这些滑车损伤后，屈指时肌腱会离开指骨，形成“弓弦形”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的桡侧是手蚓状肌的起点，所以，手指肌腱断裂时，深腱因蚓状肌的牵拉而仍在手掌内。拇长屈肌止于拇指远节指骨基部，拇指内亦有腱鞘，因为它与指浅屈肌都没有蚓状肌牵拉，断裂后，近端常回缩到腕部甚至前臂内。

　　（二）伸肌腱手背的伸肌腱仅被皮肤及一层疏松网状组织覆盖，肌腱外有腱旁膜，有较好的循环。示指及小指各有一条固有伸肌腱，均位于指总伸肌腱的尺侧。在腹亟诒趁妫‰炖┱钩赡ぷ矗莆烀薄Ａ讲嘟邮芾醋怨羌浼。ㄨ悴嗷褂序咀醇。┑南宋烀庇斜３稚旒‰觳幌蛄讲嗤盐坏淖饔谩＝艨空浦腹亟诘脑恫啵与烀钡纳蠲娣殖鲆恍┫宋褂诮谥腹堑幕俊Ｔ诮谥腹牵祀旆殖扇杉绦蚯埃粗醒牒土讲嗍Ｖ醒胧褂谥薪谥腹腔考肮亟谀遥羌浼　Ⅱ咀醇〔斡牍钩芍醒胧傲讲嗍允帜诩∧苌熘讣涔亟凇２嗍邢宋胫醒胧担故种盖绷教醪嗍换嵯嗷眩谥薪谥腹侵性恫啵教醪嗍鸾セ闶酪惶酰褂谠督谥腹腔考肮亟谀遥绞溆泻嵯蛳宋嗔3-84）。手指部的伸腱很薄，与指骨骨膜仅隔一层疏松网状组织，长期固定、炎症、水肿等都容易造成粘连，妨碍手指活动。

　　拇指有拇长伸肌及拇短伸肌，分别附丽于远节指骨及近节指骨的基部，分别伸拇指指间关节及腹亟凇

　　（三）手内肌包括骨间肌、蚓状肌及大、小鱼际肌。掌侧骨间肌使手指内收，背侧骨间肌使手指外展。骨间肌与蚓状肌协同能屈曲腹亟冢煺怪讣涔亟凇４笥慵拾ǎㄓ汕橙肷睿┠粗付陶辜　⒛粗盖　⒛粗付〖澳茨谑占　Ｐ∮慵始“ㄕ贫碳　⑿≈竿庹辜　⑿≈付糖〖靶≈付　

　　（四）腕管与腕横韧带腕骨在啃纬梢惶跎罟担蠛崛痛峥缙渖稀Ｈ痛某卟喔嚼鲇诙棺垂羌肮匙垂堑墓巢浚悴喔嚼鲇诖蠖嘟乔秃椭酃墙峤冢纬梢桓龉切韵宋艿溃型蠊堋９苣谟心闯で‰臁⒅干钋‰旒罢猩窬üＵＪ鼻‰煊斜〉幕ぐ疲猩窬诠艿那巢闫悴啵籼痛邢宋狙橹爰‰煜喔簦敉蠊苣谝蚧に住⒃錾榷沽υ龈撸猩窬资苋痛蛊榷⒆矗莆蠊茏酆现

　　三、血管

　　手部供血主要来自桡动脉、尺动脉及羌涠觥３叨鲋罩в腓愣銮持Ч钩彻挥谡齐炷は隆⑶‰烨趁妗Ｏ嗉谭⒊鲋缸芏黾爸腹逃卸觯鞘种傅闹饕┭丛础ｈ愣鲋罩Т邮直扯龃┕1、2羌湎叮胧氤叨钪纬罟挥谇‰煜拢羌浼∏趁妫⒊鱿感斩鲇胫缸芏鑫呛希斡胧种腹┭Ｉ睢⑶彻渫ü漳┓种Ъ亩龅榷嗷ソ煌āｈ愣龃┕乒羌湎逗螅⒊瞿粗饕觯┯δ粗福局傅蔫悴嘀付龀Ｓ赡粗饕龇⒊觥ｈ愣鲈诮胝乒羌湎肚埃⒊龅谝徽乒潜扯龉餐┯⒖诩笆局副趁嫫し簦鞘局副巢嘁园甑闹嵝亩觥ｈ愣鲈谕蟊巢糠⒊鐾蟊敝В氤叨鐾蟊持Ъ罢撇喙羌涠霰巢嘀ё槌赏蟊巢喽鐾⒊稣票扯觯┦种副巢嘌贰

　　手部的静脉分深浅两层。手掌的深静脉多与动脉伴行，回流至尺、桡静脉或手背静脉网。手的浅静脉在背侧，远较深静脉重要，最后回流至头静脉及贵要静脉，是断指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。

　　四、神经

　　手部主要由正中神经及尺神经支配，桡神经仅支配部分手背感觉

　　正中神经在腕上发出一掌皮支，支配手掌桡侧及大鱼际部感觉，主干在掌长肌深面进入腕管，刚出腕横韧带就分出大鱼际肌支，支配在鱼际诸肌（拇内收肌除外，拇短屈肌深头偶尔由尺神经支配）。正中神经出腕管后，相继发出感觉支配桡侧三个半手指。

　　尺神经在腕上分出一感觉支到手背，支配背面尺侧两个半手指。主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。在管内分成浅支和深支。浅支靠桡侧，主要是感觉支，支配掌短肌、手掌尺侧及尺侧一个半手指的感觉。深支是运动支，与尺动脉伴行，穿过小鱼际进入手掌，在屈指肌腱的深面，骨间肌的浅面与掌深弓伴行，沿途发出肌支，支配小鱼际肌、骨间肌及3、4蚓状肌，最后支配拇内收肌，偶尔支配拇短屈肌的深头。在腕部尺神经干内，深浅支有5-6厘米的自然分束，在腕部吻合神经时，可按自然分束，分别吻合感觉、运动支。

　　手部感觉的神经支配有较多变异。拇指掌关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。