小儿IgA肾病与肾小球基底膜变薄

关键词：IgA肾病；基底膜；薄基底膜病

摘要目的为了深入研究IgA肾病的临床与病理改变的关系。方法根据肾小球基底膜变薄的范围，将48例小儿原发性IgA肾病分为三组，对其临床、病理及其超微结构进行了系统观察，对GBM厚度进行了测量。结果小儿IgA肾病有显著的超微结构特点。弥漫性GBM变薄组占14.6%，GBM厚度nm。局灶节段变薄组占33.3%，GBM厚度nm。非薄GBM组占52.1%，GBM厚度nm，分别与前两组相比，均有显著性差异。结论IgA肾病可有不同程度的GBM变薄，其厚度在230nm以下，范围在50%以上，可定义为DTBM型；范围在20%～50%之间，可定义为FTBM型。血尿可能与GBM变薄有关，但不影响预后；蛋白尿与GBM变薄无关，而与GBM病损破坏及节段足突融合有关，可能为影响预后的重要因素。

ThehildrenIgAnephropathywiththeGBMthinning

LIUJingheng，WANGXiaohong，YANGJiyun，etal.DepartmentofPediatris，FirstHospitalofBeijingMedialUniversity，Beijing100034.

feet-fusionandGBMstruturedamagemaybetheimportantfatorofeffetonprognosis.

KeywordsIgAnephropathyGBMThinGBMdisease

IgA肾病是小儿时期常见的肾小球疾病之一，而原发性IgA肾病的临床表现和病理改变呈多样性。近年来，原发性IgA肾病伴肾小球基底膜变薄日益受到重视。我们对我科408例肾活检中，诊为小儿原发性IgA肾病的73例，将其中的48例进行了GBM超微结构的观察和厚度的测量。对小儿原发性IgA肾病伴弥漫或节段性基底膜变薄的病理特点进行了研究，并对其临床表现及病理改变的关系进行了分析，以指导治疗并估计预后。

1990年1月至1996年12月在我院住院并经肾活检诊断为原发性IgA肾病的患儿共48例，均具有完整临床及病理资料，已除外泌尿系结石、高钙尿症等非肾小球血尿，并除外狼疮肾炎、紫癜肾炎、乙肝相关肾炎、肝硬化等继发性IgA肾病及家族遗传性肾炎。48例中男32例，女16例，年龄为6岁～14岁，平均年龄为10.1岁。常规查肾功能、尿蛋白定量及尿沉渣，以入院后肾穿前的改变为依据。

1.肾活组织检查：肾穿取肾活组织经常规超薄切片，做光镜，透射电镜及免疫荧光检查。免疫荧光以IgA强度为主，且绝对强度大于或等于2+才诊断为IgA肾病。光镜下系膜增生的程度及肾小球毛细血管袢有无受压及受压程度，将系膜增生性肾小球肾炎分为轻、中、重三型。透射电镜下除观察电子致密物的分布特征及足突融合情况外，全面观察GBM厚度，摄片3～6张，进行测量和分析。

2.肾小球基底膜的组织学定量分析：应用QUANTINET计算机图象分析仪测量GBM厚度，采用SCAN软件进行光栅复形标定标准厚度，首先测量5000、6700及10000倍等光栅各10格分别输入计算机测得光栅每格平均标准nm数，每mm光栅所代表的nm数分别为19140及96。在同一透射电镜条件下摄片，照片、底片及光栅同样大小，每例3片，测量每条GBM节段的起始端、中部最薄处及终末端，获得GBM厚度的均值及标准差。

三、肾小球基底膜变薄的IgA肾病的分型及诊断标准

1.免疫荧光检查符合IgA肾病。

2.光镜为系膜增生或稍微病变。

3.透射电镜下GBM的厚度小于300nm［7］

4.根据Takebayashid等［5］的标准，TGBM的定义应为：GBM变薄范围大于或等于50%为弥漫变薄组，＞20%至＜50%之间为节段变薄组，小于或等于20%为非薄GBM组。

四、统计学方法

卡方检验，t检验，及校正卡方检验。

一、48例IgA肾病临床表现与GBM变薄的关系

根据以上标准将48例IgA肾病分为3组，DTBM组占14.6%，FTBM组占33.3%，NTBM组占52.1%。病前有上感或劳累诱因的共23例，其中DTBM组有3例、FTBM组有5例、NTBM4例，DTBM组患儿无高血压。血肌酐增高有6例，其中FTBM组2例，NTBM组4例。48例患儿绝大多数有血尿，部分有蛋白尿，其中2例单纯性蛋白尿的患儿，FTBM组和NTBM组各1例，随访3～5年后均有肾功能不全。DTBM组以血尿表现为主，且大多数为复发性肉眼血尿，占71.4%。FTBM组5例、NTBM组4例、DTBM组2例表现血尿加蛋白尿，这些患儿为少量蛋白尿，尿蛋白量在300～1000mg/24小时，平均mg－kg-1.24h-1，或显著蛋白尿1～2g－24h-1，平均mg－kg-1.24h-1；NTBM组多表现大量蛋白尿mg－kg-1.24h-1，临床诊断为肾病综合征者，NTBM组分别高于FTBM组及DTBM组，校正卡方检验，两组有显著性差异，三组比较见表1。

表1临床表现与GBM变薄关系

蛋白尿蛋白尿单纯

肾病高血压血肌酐

与其它组比，P＜0.05二、48例IgA肾病病理学检查结果

1.免疫荧光：三组患儿均以IgA系膜区颗粒状沉积为主，强度≥2+以上。DTBM组7例中3例仅有IgA沉积，3例为IgA+IgM，另1例临床表现为血尿加蛋白尿者，免疫荧光为IgA+IgG+IgM等多种免疫复合物沉积。NTBM25例中11例呈多项阳性，分别与DTBM组及FIBM组比，有显著性差异，见表2。

表2GBM变薄程度与免疫荧光类型的关系

与其它组比，P＜0.052.光镜检查：三组大部分病理诊断为系膜增生性肾小球肾炎，其中轻度系膜增生性肾小球肾炎41例，中重度系膜增生5例均为NTBM组；单纯性蛋白尿2例，均为稍微病变，伴不同程度的肾小管及间质病变。7例DTBM组均为轻度系膜增生性肾小球肾炎，临床表现为血尿加蛋白尿，光镜示肾小球及肾小管多有不同程度的伴随病变，如肾小管上皮细胞空泡变性，灶状萎缩与间质纤维化，见表3。

表3GBM变薄与光镜病理诊断的关系

>3.电镜检查：DTBM组GBM厚度为nm，NTBM组GBM厚度为nm，两组有显著性差异。FTBM组GBM厚度为nm，与NTBM组相比有显著性差异。7例DTBM的GBM偶见分层，其中3例出现GBM菲薄，GBM厚度＜110nm，或呈线状改变，1例偶有断裂。FTBM组约有半数患儿的肾小球上皮细胞足突呈节段性融合，DTBM组仅2例有节段性足突融合，范围均小于50%。NTBM组25例中，GBM厚度基本正常，部分患儿呈小节段GBM变薄，但均小于20%，多数患儿有不同程度的肾小球上皮细胞足突节段性融合。三组病例肾小球系膜区和副系膜区均可见伴巨块状的大小不等高密度电子致密物沉积，部分NTBM组病例GBM内和内皮下可见电子致密物沉积，见表4。表4GBM不同变薄类型电镜结构特点的比较组别例数足突融合范围基底膜厚度

与其它组比，P＜0.01，P＜0.05讨论

一、小儿IgA肾病伴基底膜变薄的研究状况

我国为IgA肾病的高发区，而小儿IgA肾病发生率随诊断手段的完善也明显升高，约20%～30%［1］。就其肾小球基底膜弥漫变薄的发生率，Cosio等［2］道为10%，国内章友康等［3］道为14.5%，本组结果为14.6%。Dishe等［14］道局灶或节段性肾小球GBM变薄者为54.5%，而我们的研究结果为33.3%。

Morita等［6］道10岁时GBM达300nm以上。病例年龄在6～14岁，平均10.1岁，肾小球GBM厚度应在300nm以上，故以此作为诊断标准，分别对照本文DTBM及FTBM组GBM厚度，有显著性差异；本文NTBM组与文献正常组无显著性差异。本文研究结果可以说明小儿IgA肾病可有肾小球基底膜变薄，6岁以上小儿平均GBM厚度多在230nm以下nm，变薄段范围大于20%可诊断为局灶节段型肾小球基底膜变薄，变薄段范围大于50%可诊断为弥漫型肾小球基底膜变薄。

二、IgA肾病基底膜变薄的临床与病理意义

临床表现为血尿的病例，文献道约有半数肾小球GBM变薄［7］。本组血尿患儿不同程度的基底膜变薄者DTBM及FTBM共占52.2%，考虑血尿可能与薄GBM有关，但肾功能均良好，无合并高血压者，可能与血尿，尤以复发性肉眼血尿临床表现突出并且易被检查发现有关，而不影响预后。GBM变薄结合系膜区可见高密度大块电子致密物沉积等，在临床上有补充诊断IgA肾病的意义。本文肾病综合征类型的IgA肾病的大量蛋白尿多在NGBM组，节段性足突融合程度重，且免疫荧光多为多项复合型，可能为多种免疫复合物沉积刺激GBM增厚且加重足突融合有关，而与GBM变薄无关。其蛋白尿的来源，除一般认为的不同程度的节段足突融合外，亦与GBM病损所至结构破坏有关；临床表现有少量或显著蛋白尿的血尿加蛋白尿患儿，上皮足突无融合或节段融合，67%均有不同程度的DTBM或FTBM，同时GBM撕裂及空泡变性等结构破坏者较NGBM组明显增多，其蛋白尿的来源符合GBM病损所致结构破坏有关，而血尿的来源符合GBM变薄有关的熟悉。本组两例单纯蛋白尿的患儿，为408例肾活检中仅有的两例，电镜下均有GBM空泡变性，虫蚀样改变，分别分布于FTBM组及NGBM组，1例血肌酐增高，另1例5年后肾功能不全，随访至今两例均已肾衰，其中1例待肾移植。这就提示我们，表现为单纯蛋白尿的IgA肾病，无论GBM是否变薄，只要有GBM结构破坏，其预后均不良。

本组7例DTBM中2例有肾炎家族史，3例GBM菲薄呈线样改变，此类患者是否为薄基底膜病基础上患IgA肾病，值得进一步探讨。

1邹万忠主编.肾脏病理与临床.长沙：湖南科学技术出版社，1993.46-47.

withotherglomerulopathies.KidneyInt，1994，417-475.