肺炎－肺炎球菌肺炎

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肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。近年来，典型病例少见。

（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。③患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快，有时心律不齐。

（2）体征：早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿音，重症患者有肠充气，感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。（考生牢记：典型病变有充血期，红色肝变期，灰色肝变期，消散期）。

2.并发症①严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。②并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液；③偶尔发生脓胸。④肺脓肿亦为常见并发症。

3.诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

鉴别：（1）干酪样肺炎常呈低热乏力，盗汗，消瘦等结核毒血症状，痰中易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。

（2）其他病原体所致的肺炎，军团杆菌肺炎，支原体肺炎，当今流行的SARS（非典型肺炎）等，病原学有助诊断。

（3）急性肺脓肿随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面，鉴别不难。

（4）肺癌通常无显著急性感染中毒症状，血细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳，若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。

（5）其他肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。

（1）抗菌药物治疗首选青霉素G，对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，亦可用林可霉素。氟喹诺酮类药物亦可用于对青霉素过敏或耐青霉素菌株感染者。疗程为5~7天，退热后3天停药。

（2）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日1-2L。监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。烦操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的镇静剂。

（3）并发症的处理应用抗菌药高热多在24h内退却，若体温降而复升或3天后仍不退者，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治疗不当，可并发脓胸，应积极排脓引流并局部加用青霉素。慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。

（4）感染性休克的治疗（重要考点）

①补充血容量（反映血容量补足的证据有哪些?多为问答或论述题）。

②血管活性药物的应用，如多巴胺，异丙肾上腺素，间羟胺等。

③控制感染，加大青霉素剂量，每日400万~1000万u静滴。

④糖皮质激素的应用对于病情严重者可应用。

⑤纠正水、电解质和酸碱紊乱，输液太快，可发肺水肿，心力衰竭，随时监测。注意血气分析。

⑥补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。（毒毛花甙K（毒毛旋花子甙K）Strophanthink（Strofank,Strophatink）【作用与用途】为常用速效强心甙，作用较西地兰快，排泄快，蓄积作用小。适用于急性充血性心力衰竭。动脉硬化性心脏病患者发生心力衰竭时，如心率不快，可选用本品。【用法】静注：成人，首次0.125-0.25mg，加入25%葡萄糖40ml中缓慢注入（不少于5min），1-2h后重复0.125-0.25mg，总量0.25-0.5mg/d，病好转后改用口服，强心药以维持病效；儿童，每次0.007-0.01mg/kg。【注意】静注用25%葡萄糖稀释后及5min左右注射。1-2周内用过洋地黄制剂者禁用。心血管有器质性病变，心内膜炎、急慢性肾炎，急性心肌炎者禁用。）（毛花甙丙（西地兰毛花洋地黄咸C）LanatosideDigilanidC【作用与用途】作用较地高辛快，用于急性充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动、伴有心室率增快者。【用法】口服：缓慢饱和量：0.5mg/次，一天4次。维持量：1mg/天，分两次服用。【副作用】恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄袒等。【药物相互作用】不宜与酸、碱类药物配伍。）

克雷白杆菌肺炎（Klebsiellapneumonia）

克雷白杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症，多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病及全身衰竭的患者。

本病多见于中年以上男性，起病急，高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似严重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性、量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状（特征病变牢记），胸部X线表现常呈多样性，肺叶或肺小叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。

老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老，WBC减少菌血症者预防差。

及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基糖甙类抗素。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素。

肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎。

起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2~3周，偶伴有胸骨下疼痛。3~4周可自行消散X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎。

诊断需从临床症状、X线表现及血清学检查结果等考虑。周围血WBC正常或稍多，冷凝集试验（冷凝集试验主要用于由肺炎支原体引起的原发性非典型性肺炎的辅助诊断。[参考值]凝集价≤1：32[临床意义]由肺炎支原体感染引起的原发性非典型性肺炎患者的血清中常含有较高的寒冷红细胞凝集素，简称冷凝集素，它能与患者自身红细胞或“o”型人红细胞于4℃条件下发生凝集，在37℃时又呈可逆性完全散开。75％的支原体肺炎病人，于发病后第二周血清中冷凝集素效价达1：32以上，一次检查凝集价>1：64或动态检查升高4倍以上时，有诊断意义。某些患冷凝集素综合征的病人，其效价可高达1：1000以上。绝大多数正常人本试验呈阴性反应，但本试验并无特异性，流行性感冒、传染性单核细胞增多症、锥虫病、肝硬化等也可呈阳性反应，但滴度均较低。[要求]空腹采静脉血2ml不抗凝。应注意：病人采血后如不能立即送检，请将血样保持与体温相近的温度，不要置于冰箱等寒冷环境。中文名称：冷凝集试验.英文名称：caggt.化验介绍:ca是用来检查人体被支原体感染以后，血清中产生的高滴度的寒冷凝集素。这种凝集素能和自己体内的红细胞或“o"型血人的红细胞，在0-4℃寒冷情况下产生凝集现象。用此方法对原发性非典型性肺炎进行辅助诊断。临床意义:（1）支原体感染的病人阳性率在50-60，正常人血清中也有少量的冷凝集素。支原体肺炎病人感染后第二周可达1：40-1：80或更高，第四周达到高峰。（2）传染性单核细胞增多症、重症贫血、疟疾、骨髓瘤、腮腺炎、螺旋体病、恙虫病、肝硬化等疾病也可以有阳性反应。（3）有些自身免疫性溶血性贫血的病人可能继发支原体肺炎，冷凝集素滴度阳性，可达数万。参考值:凝集法：〈1：20）阳性，滴定效价＞1∶32。培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义。血清中IgM抗体用ELISA检测（ELISA是酶联接免疫吸附剂测定（Enzyme-LinkedImmunosorbnentAssay）的简称。它是继免疫荧光和放射免疫技术之后发展起来的一种免疫酶技术。此项技术自70年代初问世以来，发展十分迅速，目前已被广泛用于生物学和医学科学的许多领域。（一）　原理:ELISA是以免疫学反应为基础，将抗原、抗体的特异性反应与酶对底物的高效催化作用相结合起来的一种敏感性很高的试验技术。由于抗原、抗体的反应在一种固相载体──聚苯乙烯微量滴定板的孔中进行，每加入一种试剂孵育后，可通过洗涤除去多余的游离反应物，从而保证试验结果的特异性与稳定性。在实际应用中，通过不同的设计，具体的方法步骤可有多种。即:用于检测抗体的间接法（图a）、用于检测抗原的双抗体夹心法（图b）以及用于检测小分子抗原或半抗原的抗原竞争法等等。比较常用的是ELISA双抗体夹心法及ELISA间接法。（二）　操作步骤:

　方法一　用于检测未知抗原的双抗体夹心法:

　　1.　包被：用0.05MPH9.碳酸盐包被缓冲液将抗体稀释至蛋白质含量为1～10μg／ml。在每个聚苯乙烯板的反应孔中加0.1ml，4℃过夜。次日，弃去孔内溶液，用洗涤缓冲液洗3次，每次3分钟。（简称洗涤，下同）。

　　2.　加样：加一定稀释的待检样品0.1ml于上述已包被之反应孔中，置37℃孵育1小时。然后洗涤。（同时做空白孔，阴性对照孔及阳性对照孔）。

　　3.　加酶标抗体：于各反应孔中，加入新鲜稀释的酶标抗体（经滴定后的稀释度）0.1ml。37℃孵育0.5～1小时，洗涤。

　　4.　加底物液显色：于各反应孔中加入临时配制的TMB底物溶液0.1ml，37℃10～30分钟。

　　5.　终止反应：于各反应孔中加入2M硫酸0.05ml。

　　6.　结果判定：可于白色背景上，直接用肉眼观察结果：反应孔内颜色越深，阳性程度越强，阴性反应为无色或极浅，依据所呈颜色的深浅，以“+”、“-”号表示。也可测OD值：在ELISA检测仪上，于450nm（若以ABTS显色，则410nm）处，以空白对照孔调零后测各孔OD值，若大于规定的阴性对照OD值的2.1倍，即为阳性。

　　方法二　用于检测未知抗体的间接法：

　　　　　　用包被缓冲液将已知抗原稀释至1～10μg／ml，

　　　　　　每孔加0.1ml，4℃过夜。次日洗涤3次。

　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　加一定稀释的待检样品（未知抗体）0.1ml于上述已包被之反应孔

　　　　　　中,置37℃孵育1小时,洗涤。（同时做空白、阴性及阳性孔对照）

　　　　　　　　　　　　　　↓

　　　　　　于反应孔中，加入新鲜稀释的酶标第二抗体（抗抗体）0.1ml，

　　　　　　37℃孵育30-60分钟，洗涤,最后一遍用DDW洗涤。

　　　　　　　　　　　　　　↓

其余步骤同“双抗体夹心法”的4、5、6。

　　（三）　试剂器材

　　1.　试剂

　　（1）　包被缓冲液（PH9.60.05M碳酸盐缓冲液）:

　　　　　　NaHCO３1.59克

　　　　　　NaHCO３　2.93克

　　　　　　加蒸馏水至1000ml

　　（2）　洗涤缓冲液（PH7.4PBS）：0.15M

　　　　　　KH2PO4　　　　　0.2克

　　　　　　Na2HPO４·12H2O　　2.9克

　　　　　　NaCl　　　　　　　8.0克

　　　　　　KCl　　　　　　　　0.2克

　　　　　　Tween-20　0.05％　0.5ml

　　　　　　加蒸馏水至1000ml

　　（3）　稀释液：

　　　　　　　牛血清白蛋白（BSA）0.1克

　　　　　　　加洗涤缓冲液至100ml

　　　　或以羊血清、兔血清等血清与洗涤液配成5～10％使用。

　　（4）　终止液（2M　H２SO４）：

　　蒸馏水178.3ml，逐滴加入浓硫酸（98％）21.7ml。

　　（5）　底物缓冲液（PH5.0磷酸柠檬酸）:

　　　　0.2MNa２HPO４（28.4克／L）25.7ml

　　　　0.1M柠檬酸（19.2克／L）　　　　　24.3ml

　　　　加蒸馏水50ml。

　　（6）　TMB（四甲基联苯胺）使用液:

　　　　TMB（10mg／5ml无水乙醇）0.5ml

　　　　底物缓冲液（PH5.5）　　　10ml

　　　　0.75％H２O２　　　32μl

　　（7）　ABTS使用液:

　　　　ABTS　　　　　　　　0.5mg

　　　　底物缓冲液（PH5.5）　1ml

　　　　3％H２O２　　2μl

　　（8）　抗原、抗体和酶标记抗体。

　　（9）　正常人血清和阳性对照血清。

　　2.　器材:

　　（1）　聚苯乙烯塑料板（简称酶标板）40孔或96孔，ELISA检测仪，50μl及100μl加样器，塑料滴头，小毛巾，洗涤瓶。

　　（2）　小烧杯、玻璃棒、试管、吸管和量筒等。

（3）　4℃冰箱，37℃孵育箱。

　　（四）　注意事项

　　1.　正式试验时，应分别以阳性对照与阴性对照控制试验条件，待检样品应作一式二份，以保证实验结果的准确性。有时本底较高，说明有非特异性反应，可采用羊血清、兔血清或BSA等封闭。

　　2.　在ELISA中，进行各项实验条件的选择是很重要的，其中包括:

　　（1）　固相载体的选择：许多物质可作为固相载体，如聚氯乙烯、聚苯乙烯、聚丙酰胺和纤维素等。其形式可以是凹孔平板、试管、珠粒等。目前常用的是40孔聚苯乙烯凹孔板。不管何种载体，在使用前均可进行筛选：用等量抗原包被，在同一实验条件下进行反应，观察其显色反应是否均一性，据此判明其吸附性能是否良好。

　　（2）包被抗体（或抗原）的选择：将抗体（或抗原）吸附在固相载体表面时，要求纯度要好,吸附时一般要求PH在9.0～9.6之间。吸附温度，时间及其蛋白量也有一定影响,一般多采用4℃18～24小时。蛋白质包被的最适浓度需进行滴定：即用不同的蛋白质浓度（0.1、1.0和10μg／ml等）进行包被后，在其它试验条件相同时，观察阳性标本的OD值。选择OD值最大而蛋白量最少的浓度。对于多数蛋白质来说通常为1～10μg／ml。

　　（3）　酶标记抗体工作浓度的选择：首先用直接ELISA法进行初步效价的滴定（见酶标记抗体部份）。然后再固定其它条件或采取“方阵法”（包被物、待检样品的参考品及酶标记抗体分别为不同的稀释度）在正式实验系统里准确地滴定其工作浓度。

　　（4）　酶的底物及供氢体的选择：对供氢体的选择要求是价廉、安全、有明显地显色反应，而本身无色。有些供氢体（如OPD等）有潜在的致癌作用，应注意防护。有条件者应使用不致癌、灵敏度高的供氢体，如TMB和ABTS是目前较为满意的供氢体。底物作用一段时间后，应加入强酸或强碱以终止反应。通常底物作用时间，以10-30分钟为宜。底物使用液必须新鲜配制，尤其是H2O2在临用前加入。）最敏感。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。大环内酯类抗生素，如红霉素为首选治疗药。青霉素或头孢菌素类抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗生素治疗。

肺炎球菌肺炎的一些常考点：

1.不易形成空洞肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发组织的坏死，故不易形成空洞。

2.最易发生大叶性肺炎肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，为条件致病菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡避水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔（Cohn孔）向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，典型表现为肺实质的炎性变，并不累及支气管。

3.易发生感染性休克尤其老年人，表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。治疗包括补充血容量、控制感染、血管活性药物的应用、糖皮质激素的应用。

1.定义：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。

2.临床表现：（1）症状：临床症状通常较轻，起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰或为白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为发绀、呼吸困难、嗜睡、精神萎靡，甚至发生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并症。

（2）体征：本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性口罗音。

3.诊断：诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎，确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒及病毒抗原的检测。