第五十章细菌感染第一节伤寒【考纲要求】1．病原学及流行病学：传染源、传播途径、人群易感性。2．病理解剖特点。3．临床表现：典型伤寒的四期临床表现及主要并发症。4．实验室检查：血象、培养及肥达氏实验在伤寒诊断中的意义。5．治疗原则：病原治疗。【考点纵览】1．明确伤寒流行病学特点。2．伤寒发病第三周坏死组织脱落形成溃疡易引起肠出血、肠穿孔。3．典型伤寒的四期临床表现及主要并发症：肠出血、肠穿孔。4．伤寒杆菌培养的临床意义。5．伤寒杆菌抗原抗体系统及诊断意义。6．伤寒治疗首选药物为喹诺酮类药物。【历年考题点津】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm。外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为A．伤寒B．地方性斑疹伤寒C．感冒D．流行性出血热E．猩红热答案：B试题点评：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。2．21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2～3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2cm，脾肋下1cm，末梢血WBC2.9×109/L，N0.80，L0.20，粪便常规检查WBC（＋），RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为A．骨髓穿刺常规检查B．血培养致病菌C．肥达反应D．粪便检查阿米巴原虫E．粪便细菌培养答案：B试题点评：被病人考虑为伤寒,病程1周时血培养阳性率可达90%,而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加,故此阶段应选B。3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH1:80，TO1:80，TA、TB、TC1.40；入院后第十二天，TH、TO1:320，TA、TB、TC1:40，可诊断为A．伤寒B．甲型副伤寒C．乙型副伤寒D．沙门菌早期感染E．回忆反应答案：A试题点评：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1:80;“H”抗体≥1:160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在A．回肠末端B．升结肠C．乙状结肠D．肝、脾E．心、脑答案：A5．男性,5岁,持续发热15天,体温39～39.5℃，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分，肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm，血常规检查：WBC3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是A．急性乙型肝炎B．伤寒C．钩端螺旋体病D．急性血吸虫病E．急性细菌性痢疾答案：B试题点评：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次／分，肝肋下2.0cm，脾肋下1.0cm。WBC2.6×109/L；N0.85，L0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪一种培养A．粪便培养B．血培养C．尿液培养D．胆汁培养E．肥达氏反应答案：B试题点评：血培养于病程1周时阳性率可达90%；尿培养及便培养第3～4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。（7～8题共用题干）女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次／分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1.4×109/L，N0.40，L0.60，肥达反应O1:80（＋），H1:160（＋），ALT180U/L，总胆红素22.2μmol/L，HBsAg荫性。7．该病例最可能的诊断是A．急性黄疸性肝炎B．钩端螺旋体病C．伤寒合并中毒性肝炎D．病毒性肝炎合并胆道感染E．伤寒答案：C试题点评：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。8．为确定诊断应进行检查的项目是A．血培养B．甲肝病毒抗体C．戊肝病毒抗体D．丙肝病毒抗体E．粪便培养答案：A试题点评：见本章节第6题。9．一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于A．复发B．再燃C．重复感染D．混合感染E．再感染答案：B（10～13题共用题干）男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5～39℃，近3天体温持续在38.5～39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T39.5℃，P88次／分，BP110/70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（＋），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音荫性，双下肢无浮肿。化验：WBC3.5×109/L，N60%，L40%，血HBsAg（＋），抗HAV-IgG（＋）。10．该患者最可能的诊断是A．病毒性肝炎，乙型，慢性轻度B．病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者C．伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型D．伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型E．伤寒，乙肝表面抗原携带者答案：E试题点评：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。11．为确诊该病例，首选的检查是A．肝功化验B．肝炎病毒血清学C．血培养D．肥达反应E．肝胆脾彩超答案：C12．病人治疗的首选方案是A．卧床休息，保肝治疗B．卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒C．用激素退热，减轻中毒症状D．用喹诺酮类药物进行病原治疗E．用干扰素治疗答案：D试题点评：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。13．该患者可能发生的严重并发症是A．心包炎B．急性胆囊炎C．肠出血、肠穿孔D．支气管肺炎E．肝昏迷答案：C试题点评：A、B、D、E均非伤寒并发症。第二节细菌性痢疾【考纲要求】1．病原学：病原体及其菌群。2．流行病学：主要传播途径。3．病理解剖。4．临床表现：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。5．鉴别诊断：急性普通型菌痢及中毒型菌痢的鉴别诊断。6．治疗原则：病原治疗。7．预防：预防措施。【考点纵览】1．痢疾杆菌属肠杆菌志贺菌属，包括：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌。2．细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。3．菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。4．普通型菌痢及中毒型菌痢的临床表现。5．中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。6．急性普通型菌痢需要与急性阿米巴病和细菌性胃肠型食物中毒鉴别。7．中毒型菌痢的休克型需要与爆发型流脑鉴别，而脑型需要与乙脑鉴别。8．治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。【历年考题点津】（1～2题共用题干）男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC15～20个／HP,RBC5～10个／HP1．该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为A．痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害B．有侵袭力的菌株进入粘膜固有层，繁殖引起炎症溃疡C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变D．结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡E．特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应答案：B2．该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果A．病情加重，出现肠穿孔B．发生肠出血C．转为慢性菌痢D．发生癌变E．合并败血症答案：C试题点评：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期末有效根治时可转为慢性。3．目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是A．福氏痢疾杆菌B．宋内氏痢疾杆菌C．鲍氏痢疾杆菌D．舒氏痢疾杆菌E．志贺氏痢疾杆菌答案：A4．细菌性痢疾病理改变的部位是A．盲肠B．回肠末端C．直肠和乙状结肠D．升结肠E．降结肠答案：C（5～6题共用备选答案）A．溃疡呈环形与肠的长轴垂直B．溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行C．溃疡呈烧瓶状口小底大D．溃疡边缘呈堤状隆起E．溃疡表浅呈地图状5．肠伤寒的肠溃疡特征答案：B6．细菌性痢疾的肠溃疡特征答案：E7．细菌性痢疾病理改变最主要的部位是A．盲肠B．回肠末端C．直肠和乙状结肠D．升结肠E．降结肠答案：C8．中毒型细菌性痢疾多见于A．2～7岁体格健壮的小儿B．3～6个月体格健壮的婴幼儿C．低出生体重儿D．8～10岁营养状况较差的儿童E．12～14岁青春期儿童答案：A9．男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5～6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC20～30/HP，RBC5～10/HP，发现有结肠阿米巴滋养体，此病人最可能的诊断是A．急性菌痢B．阿米巴痢疾C．慢性菌痢D．慢性血吸虫病E．肠结核答案：C试题点评：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。（10～11题共用题干）男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便10．此病例的诊断为A．急性细菌性痢疾轻型（不典型）B．急性细菌性痢疾普通型（典型）C．急性细菌性痢疾中毒型D．慢性迁延性细菌性痢疾E．急性胃肠炎答案：B试题点评：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。11．对该病例首先采用的抗菌药物是A．四环素B．喹诺酮类C．氯霉素D．庆大霉素E．呋喃唑酮答案：B试题点评：见传染病学《细菌性痢疾》章节。12．5岁男孩，发热1天，腹泻6～7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于A．普通型B．轻型C．重型D．中毒型E．慢性型答案：A试题点评：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。13．5岁男孩，高热1天，腹泻6～7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于A．普通型B．轻型C．重型D．中毒型E．慢性型答案：D试题点评：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属于中毒型。

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福尔马林“增白”成都挂面（组图）成品的增白挂面老板在添加增白剂福尔马林随处可以买到工人在对挂面进行简单包装　　挂面谁都见过，谁都吃过，但是有一种挂面恐怕您很少见过，尤其它的配料肯定您是从来没听说过，其实就连生产这种挂面的工人也都不知道，因为老板在用这种配料的时候，每次要把它外包装上的标签撕掉。

　　挂面为何越白越便宜

　　五块石商贸大市场是成都市最主要的商品集散地。在距离市场大门不远的地方，记者看到经营挂面的摊位有很多。然而一个反常的现象引起了记者的注意，这里的挂面颜色越白的价钱越便宜，而颜色发黄看相不太好的挂面价格反而高出不少。

　　按照常理，面粉的等级越高颜色往往越白，做出来的挂面价钱自然也要贵一些。但是，经销商告诉记者，不少挂面虽然看上去白，却并非是因为面粉好，而是有别的原因。

　　记者：面粉不应该是越白越好吗？

　　老板：那得看加了增白剂没有，有的加了增白剂。

　　据她讲，增白剂有很多种，至于加工这些挂面所用的具体是什么增白剂，他们也不太清楚，此外，挂面的生产过程中还有不少门道，要想了解这些，可以到厂家实地去看一看。

　　挂面筋道靠添加明矾

　　按照经销商提供的地址，记者来到了位于成都市东郊的龙潭寺附近，据当地人讲，这一带是成都市最著名的挂面生产地，这里生产挂面的小厂有好几十家。

　　记者来到了一家规模较大的挂面加工点。老板向记者介绍，挂面的生产工艺并不复杂，他这里的技术过关，什么样的面粉经过他这里的加工，都能做出又好看又好吃的挂面来。他给记者展示了两种面粉原料。

　　老板：这种是8角8一斤的，这种是8角2一斤的。

　　老板说，虽然这两种面粉质量不同，价格也相差不少，但是外观上看起来差别不大，所以掺在一块用既可以降低成本，又不会被发现。

　　他还证实，挂面做得好不好关键是看用什么添加剂，只要添加剂用得好，做出来的挂面看起来白，筋性也很好。他厂里的一种添加剂恰好用完了，正准备去买，随后，记者跟着他来到了一家食品店。食品店老板问明来意，从货架的后面拿了一个袋子，袋子上写着明矾的字样。

　　老板：我们卖的明矾都是好明矾。

　　挂面厂的老板告诉记者，明矾虽然不是增白剂，但却是他这里加工挂面使用的一种重要添加剂，使用明矾可以使加工出来的挂面更筋道、不断条，煮的时候也不会粘连、不会浑汤。

　　增白剂原来是福尔马林

　　第二天一大早，记者再次来到了这个挂面加工点。工人正在称量的一种白色块状物就是明矾。称量好的明矾要先放在水里进行溶解，老板把溶解好的明矾水直接倒进搅拌机和面粉里混和。

　　加完明矾水之后，老板又拿来了一个小瓶子，把瓶子里的液体小心翼翼的倒进了水桶里，然后，把调好的水倒进了搅拌机里。旁边的工人告诉记者，这种液体就是增白剂。

　　装着这种增白剂的几个小瓶子就放在一个不起眼的角落里，记者注意到瓶子上没有任何标签。这种增白剂究竟是什么？当着工人的面，老板没有回答记者的问题，而是把记者带到了院子里。

　　记者：这个叫什么？

　　老板：福尔马林，只能加千分之一，最好不要超过千分之一。

　　在这里，记者终于了解到，不少加工点都讳莫如深的所谓的“增白剂”居然是福尔马林。

　　据这个加工点的老板介绍，一般的食品增白剂不仅价格太高，而且增白效果没有福尔马林好，所以他们村里不少的挂面厂都使用福尔马林来给挂面增白。

　　福尔马林吃多了眼要瞎

　　福尔马林在食品添加剂商店很容易就可以买到。按照他的指点，记者来到了附近的一家食品添加剂商店，这里果然有福尔马林出售，标签上赫然写着甲醛溶液，浓度为37%至40%。上面还标明是腐蚀性物品和毒害品。

　　老板：国家不允许福尔马林在食品中使用，但他们都在用。

　　记者：做挂面的都在用，是吧？

　　老板：对，但都是悄悄的用。

　　记者：都是悄悄的用，那用的多不多。

　　老板：用的还可以，但是千万不能让别人知道。

　　他说，像他这样了解内幕的人绝对不吃用福尔马林加工的挂面。

　　老板：吃了眼睛不舒服，吃多了眼睛要瞎的。

　　用福尔马林漂白后，再经过切条、晾晒，挂面就生产出来了。这些挂面经过了简单的包装，就可以堂而皇之地上市了。这个加工点的老板告诉记者，仅他这个厂，一个月就可以生产十万斤左右的挂面。据老板介绍，他们这一带加工的挂面，大都是通过成都市五块石等几个大集贸市场销往全国各地。在五块石市场里，挂面批发商告诉记者，这些挂面的销路很好。

　　权威访谈：明矾福尔马林严禁使用

　　中国农业大学食品学院副教授沈群女士说，一般一提到明矾，很多人就会想到油条，因为油条里可以用一点明矾，但是，为什么挂面里面不可以用明矾？明矾在油条中是作为膨松剂使用的，膨松剂的使用是有严格的规定，不是所有的食品中都应该用膨松剂，明矾由于含有铝，所以有很大的毒害，铝本身很容易在人体中蓄积，比如说在大脑、肾、肝、脾等等这些器官都可以产生蓄积，如果在大脑中产生沉积就可以引起老年痴呆、记忆力减退、智力下降。面条和油条不一样，油条的食用量是比较小的，而面条的食用量是非常大的，也是非常普遍的食品，如果在面条中加入明矾，势必造成很多人群长期地食用铝，对人体造成的危害是更大的，使人吸收更多的铝。

　　福尔马林是坚决不能在食品中使用的，因为它本身是一种慢性中毒的药物，人体如果长期地低剂量食用福尔马林可以导致癌症。

　　（据中央电视台《每周质量报告》报道）Nothingisimpossibleforawillingheart.
2007-6-101:29:00和风蓝――女子美颜护肤沙龙，张江丹桂路82号，咨询电话：021-61053080IP:保密