杭州市第四医院普外科叶丹王忠平
据文献报道腹部手术后切口疝的发生率约为3-10%，80%发生于术后1~2年内。引起腹壁切口疝的主要因素是严重的切口感染和切口裂开。很多因素能导致腹部切口愈合不良，如
肥胖、糖尿病、腹水、慢性肺功能不全、
贫血、营养不良、
恶性肿瘤、放化疗后和手术操作不当、术后腹内压升高、腹部多次手术等。我院近10年共收治腹壁切口疝32例，现就其主要原因及处理报告如下：
1临床资料：
1.1一般资料:全组32例，男17例，女15例，年龄37－79岁，平均64岁，上腹部手术20例，中下腹部手术12例。纵形切口27例，肋缘下切口3例，麦氏切口2例，二次以上手术10例约占31.25％，血胆红素增高和白蛋白降低15例占46.87％，合并三种以上疾病者18例占56.25％，其中29例接受手术治疗，复发1例，3例拒绝手术。
1.2术后切口疝发生时间:本组大部分疝发生时间为1年以内,其中6个月内有19例,占59.4%6；~12月有8例占25.0%；其余12月以上有5例,占15.6%。
1.3切口类型及切口大小与疝的关系 正中切口14例,约占43.75%,其余依次为右上腹直肌切口5例,占15.6%；下腹部旁正中切口7例,21.87%；麦氏切口6例,18.75%。
1.4腹壁切口并发症与疝发生关系:腹壁切口的严重感染和切口裂开是切口疝发生的主要原因,本组中合并切口并发症占20例,约占62.5%,其中以切口严重感染有10例,切口裂开6例,皮下血肿或脂肪液化4例。全身合并症与切口疝发生密切相关,本组中合并全身疾病有30例,原因为腹内压增高,如肠麻痹、腹水、咳嗽、前列腺增生、便秘及
低蛋白血症等。
2讨论：
腹壁切口疝是腹部外科常见并发症之一，临床工作者尚需重视：
2.1切口裂开是形成切口疝的基本原因，切口疝是切口裂开的后期结果。当仅筋膜层裂开，无内脏膨出，不易为医生注意，实际发病率可能高于报道的3％左右，部分筋膜裂
开时病人常有“撕裂感”和血性液体自切口流出，极易切口感染，应争取尽早减张缝合，可减少切口疝的发生率，本组一组切口裂开早期缝合资料证明疗效肯定，无切口疝发生。切口裂开主要原因是缝线断裂、针距过大及缝线切割撕裂筋膜等。与切口裂开相关的常见因素为性别、年龄、急诊手术、肥胖、糖尿病、
肾功能不全、黄疸、贫血、营养不良、恶性肿瘤、放化疗后和术后腹内压升高等，三种因素以上应视为高危病例。
2.2严重的切口感染是造成切口疝的重要原因， 据统计,切口一期愈合,疝的发生
率小于1.0%,一旦感染,其发生率增至10%。Deitel等提出,与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bucknall等报道,择期手术切口感染后,发生切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。100多年来尽管倡用无菌术和抗菌术，以及抗生素的应用，外科感染至今没有消灭，而院内获得性感染不断发生，表明切口感染既有内源性和外源性污染的高危因素，又有影响切口抗感染能力的全身和局部因素。然而肥胖所致的切口感染亦不宜忽视。这些情况与医患双方都有关联，作为医生务必严格遵守外科无菌操作，手术时动作要轻柔仔细，彻底止血，不留死腔，围手术期合理处理，及时纠正水电解质的平衡，纠正贫血和蛋白质的补充，强调围手术期的抗生素的应用，对污染创口反复冲洗及切口下引流。值得提出：缝合与缝线对创口感染发生关系密切。丝线不能吸收，缝合过紧，缝线过多，缝线过粗都能增加异物反应。可吸收缝线的吸收时间为90天,较肠线及丝线有更好的张力且无明显的炎症反应。故也可用可吸收缝线连续缝合腹膜及腹直肌鞘膜并间断缝合3或4针避免连续缝线松弛,但要避免缝线过细而割裂腹膜。
2.3腹部多次手术：由于腹壁正常组织结构遭受严重损伤，瘢痕组织愈合能力差，切口疝发生率高于其它疾病。全组10例约占31.25％，其中1例腹部切口多达4个。我们对再次手术者，原则上选择原切口入路，必要时适当延长，并使用减张缝合能减少切口疝的发生。
2.4手术修复至今仍是根治切口疝的首选方法。手术原则包括：①切除切口疤痕；②显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下
拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因为腹壁组织缺损的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难，则需内置移植物填补缺损，才能获得满意的疗效。本组24例采用传统方法仅复发1例。4例采用人工补片修补，我们采用人工补片为膨体聚四氟乙烯即戈尔补片。凡疝环最大距离大于3cm者，宜选用戈尔补片行修补术。如腹膜能在无张力下缝合，可将戈尔补片置于腹膜前，要求补片边缘距疝环边缘1-2cm以上。如腹膜不能无张力对合，要遵循Usher的原则，把补片直接架于疝环缺损处。因戈尔补片为膨体聚四氟乙烯材料，导致肠粘连的可能性较小。上述两种方式置入补片后，将补片边缘与腹膜周围及疝环边缘做两圈间断缝合，均于补片前面放置引流。我们体会良好的麻醉，术中仔细解剖出筋膜缺损边缘（疝环），尽可能游离出距疝环边缘3cm以上的腹膜前间隙，并严密止血，在无张力条件下缝合修复疝环，同时视病人情况予以减张缝合。术后加强管理，发现问题及时处理，能获得满意疗效。复发率明显低于文献报告，分别随访2－8年，本组术后除1例切口疝术后复发，28例治愈。
3预防
由于腹壁切口疝病因为原手术时患有的全身和局部因素有关,故预防切口疝发生主要是针对病因进行预防,从本组资料分析、预防切口裂开及严重的切口感染乃是降低切口疝发生率的关键。因此选择正确的切口及正确的缝合技术、纠正影响切口愈合的全身因素十分关键。
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