断肢再植

1963年陈中伟、钱允庆成功地为l例完全离断的右前臂施行再植成活，并恢复了良好功能，被一致公认为世界上断肢再植的首次报道。1964年美国人Malt报道1例他在1962年为1位12岁男孩上臂离断再植成活，自此断肢再植术迅速发展和普及。【肢体离断后的急救处理和保存】离断肢体的近端应用清洁的敷料或布料加压包扎止血，若仍有出血可使用止血带，并严格掌握每小时松止血带1次，对于不完全离断的肢体除采用上述方法止血外，同时应用夹板或其他代用品固定肢体。伤情较重并有休克者，在运送前就应及时抗休克治疗，待一般情况好转后再转送。若断肢发生于夏季或南方地区，应设法将离体的断肢以干燥冷藏法保存。应避免使冰块直接接触肢体，以防冻伤；将肢体包裹后装入塑料袋，再外置冰块是冷藏的有效方法。【肢体离断的分类】1．根据肢体离断的程度分类：（1）完全性离断：离断肢体的远侧部分完全离体，或只有少量损伤的组织与近端相连，在清创术中须把这部分无活力的损伤组织切除。（2）不完全性离断：受伤肢体大部分已离断，并有骨折或关节脱位，尚有部分有活力的组织相连并少于断面总量的1／4，而主要血管已断裂或栓塞，远侧肢体已无血液循环或严重缺血，不吻合血管不能成活者称为不完全性断肢。2．根据致伤原因和伤情分类：（1）整齐性离断：包括切割性离断、电锯伤离断，这类断肢断面整齐，污染较轻，再植条件较好，再植后功能恢复也较好。（2）不整齐性离断：包括压轧性离断、撕脱性离断和炸伤性离断，再植条件差，一般不宜再植：【适应证与禁忌证】肢体离断是否再植，要根据伤者的伤情、离断平面、年龄、伤后时间的长短、肢体的保存、当时的天气以及医院技术能力等来决定，故断肢再植的适应证不是绝对的。1．适应证：（1）全身情况：伤员一般情况好，经抗休克治疗全身情况已纠正，无明显复合伤．精神、意识正常，要求再植者（2）局部情况：断离的吱体必须有一定的完整性，预计再植后能恢复一定功能.（3）时间限度：再植的时限与断肢平面和肢体的保存、气温等有关，一般以伤暑6～5小时为限，前臂远端、腕掌部离断．时限可延长至12小时。2．禁忌证：（1）全身情况：病人一般情况差，失血较多，经抗体休克治疗仍未获得纠正有复合伤伴昏迷，精神失常者（2）局部情况：压轧性高位离断；肢体呈严重撕脱性离断，血管、神经、肌肉及肌腱从远或近端撕脱．预计再植后难以恢复功能；断肢温缺血时间已超过8小时以上者。【手术步骤】1．术前准备：①建立静脉通道，抗休克治疗；②备血，准备足够的血液；③术前留置导尿管．2．清创术：①刷洗肢体，远断端消毒后，断面用0．1％苯扎溴铵浸洗5分钟，再用生理盐水清洗1遍。先沿断端皮缘环形切除皮肤皮下组织约3mm，寻找并标记皮下浅静脉．主干动静脉和神径。然后由浅入深按组织的解剖层次常规进行清创。清创完后，断面再用0．1％苯扎溴铵和生理盐水冲洗1遍。②近断端清创应在气囊止血带下进行，清创顺序与方法同远端，寻找并标记好浅静脉、主干动静脉和神经。3．再植术：（1）骨支架重建：由于肢体断离后软组织的回缩和清创切除了部分软组织，骨端相对较，长，为了使神经、血管在无张力下缝接及肌肉、肌腱的修复，必须适当缩短骨骼。上肢离断，骨缩短的长度可较多，以不影响功能为原则；而下肢离断，则骨缩短不宜过长，否则将影响行走功能骨骼内固定以操作简便、快速、固定可靠为原则，尽量减少内固定操作时间①肱骨干、尺桡骨干部离断，可采用髓内针固定，亦可将骨端修成梯形，用2枚螺钉固定，必要时可用钢板螺钉内固定。②经干骺端（如肱骨上端、肱骨髁上、桡骨远端）的断离，可将骨干插入骺端，用交叉克氏针或钢丝或螺钉内固定。③腕骨平面离断，可用交叉克氏针固定；掌骨平面离断，可用克氏针贯穿固定。骨内固定后，可选择一些没有污染的骨质质碎骨片植入骨断端及其周围，并缝合骨膜。④在关节部的离断，若关节面破坏严重，可在一期关节功能位融合术或关节成形术。（2）血管修复：是断肢再植中的重要环节，是保证肢体成活的关键性操作。缝合血管应在手术显微镜下完成。吻合血管前首先要修复血管深层和周围的软组织，以减少血管的张力，并使修复的血管与骨骼隔开。如前臂中上段离断，修复尺桡动脉前，应先修复指深屈肌和拇长屈肌。1）吻合血管的顺序：一般情况下，先吻合2条静脉，再吻合j条动脉，然后吻合其他静脉和动脉．这样可以保持手术野清晰，减少渗血。如肢体温缺血时间较长，为使肢体尽早获得供血．也可先吻合l条动脉，放开血管夹，在动脉供血情况下，再吻合静脉。这样虽然渗血较多，但能从渗血中排出远断端肢体内部分代谢产物，减少毒素吸收。在此情况下，必须备足全血，以免失血过多引起休克和血容量过低导致血管持续性痉挛。2）血管吻合的比例：①动脉与静脉的比例，为减轻术后肢体肿胀，应尽可能多吻合静脉，最好动静脉比在l：2或以上。②浅静脉与深静脉的比例，在腕或踝以下，静脉回流方向是由深入浅，腕踝以上则由浅入深，浅静脉的口径比深静脉粗。故在腕、踝平面断离时，主要是吻合浅静脉；而腕踝以上平面离断时，则除吻合浅静脉（如头静脉，贵要静脉，大、小隐静脉）外，还要吻合主干动脉的伴行静脉。3）血管的清创及吻合：血管的清创宜在显微镜下进行，务必将损伤的血管段彻底切除．直至正常；当血管内膜损伤过长时，宁愿采用静脉移植，也不能勉强吻合。无挫伤或撕睨的血管外观呈粉红色，圆滑而有弹性，血管断口处膜光滑，完整，呈白色，冲洗后内膜无血凝块附着，管腔内无絮状物漂浮。若血管呈暗红色，失去正常的圆滑，显得松软者，表示血管有挫伤；血管断口、管腔内有絮状物漂浮，说明内膜有损伤。血管的吻合一般在显微镜下采用间断端端吻合法。4）血管缺损的处理：断肢经骨骼缩短后，血管仍不能直接缝合者用下述方法。①血管改道交叉缝合：适用于两条血管不在同一水平断裂者。②自体静脉移植：这是四肢血管缺损最常用的方法。切取静脉时应开放、锐性剥离，血管周围保留0．5cm外周组织，修复动脉缺损时移植静脉倒置，修复静脉时则顺置。③自体动脉移植：较少用。④屈曲关节：适用于邻近关节的血管断裂，其缺损不超过2cm，可以适当地屈曲关节，进行血管端端吻合，术后石膏托固定该关节屈曲位3周。5）术中血管痉挛的处理：引起血管痉挛的常见原因如下。①血管壁有损伤；②血流量不足；③血管受到牵拉、捻挫等机械性刺激；④室温过低；⑤寒冷液体冲洗刺激；⑥疼痛，麻醉不满意。吻合动脉之前，动脉近断端必须有喷射状出血。若动脉近断端有血栓形成或血管痉挛，则无喷射性出血，其处理为：①保持手术室室温25℃左右，补足血容量和保持良好麻醉；②动脉近断端有血栓，则去除血栓，剪去损伤的血管段直至正常血管处；③若动脉持续痉挛则用温热盐水纱布湿敷，血管外膜下或周围注射罂粟碱溶液或用镊尖伸入管腔机械扩张。采用以上措施，一般均能达到正常有力的喷血。4．肌肉与肌腱修复：肌肉采用问断褥式缝合或8字形缝合法，肌腱采用双十字或Kessler等方法缝合，当多条肌腱断裂时，尽量不在同一平面上缝合，以防粘连。肌腱缝合时可仅缝合功能重要的肌腱，切除部分功能次要的肌腱（如指浅屈肌腱，掌长肌腱）。5．神经修复：主干神经应尽量一期缝合，一般采用外膜缝合法。凡高位断肢再植术后或断肢温缺血时间超过6～8小时者，手术结束后前臂作筋膜切开减压，若为断腕则于大鱼际或骨问背侧肌处切开，以防止骨筋膜室综合征。6．缝合皮肤：若有皮肤软组织缺损，可行皮瓣移植或转位术覆盖创面，若有皮肤缺损I司时伴有血管缺损，可行小腿中下段内侧皮瓣移植，用胫后动静脉桥接血管缺损，同时皮瓣又修复皮肤软组织的缺损。放置引流条，石膏托固定患肢于血管松弛位。