断肢再植

断肢再植应该如何治疗？（一）术前准备和麻醉1.纠正休克除一般准备外.首先纠正休克.断肢伤员往往因大量失血而有休克.应立即纠正.同时积极准备手术.待血压正常时方可进行手术.如不完全纠正休克就进行再植.可威胁伤员的生命.血压低也使吻合的血管易栓塞.2.麻醉在上臂宜用连续臂丛麻醉.一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升.可有3小时麻醉作用.必要时可重复注射.如用布比卡因可获得更长的麻醉时间.在下肢宜用硬膜外麻醉.（二）清创术做好完善和彻底的清创术预防感染.是手术成功的关键之一.清创要求较一般外伤更为严格.如损伤污染不严重.伤后6小时内彻底清创.预防感染是可靠的.彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体.为了保留肢体.就必须彻底清创.否则一旦发生感染.将危及肢体.甚至危及生命；但也不应过多的去除可成活的组织.造成肢体过短.影响功能.清创时对各种组织的处理：1.皮肤按一般原则洗净皮肤及伤口.环形切除皮缘.去除多少应根据伤情.撕脱或挫伤的皮肤应完全切除.2.肌肉.肌腱严重损伤的肌肉应予切除.肌腱较坚韧.多数为表面污染.切除要慎重.一般只切除断端末端.对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱.应多切除一些.以预防术后粘连.3.神经修复神经是恢复肢体功能的重要环节.不可轻易切除神经组织.以免影响对端吻合.神经一般也是表面污染.洗净后暂不切除伤部.待缝合时再决定去除多少.对挫伤未断的神经.慎勿切断.观察恢复或二期处理.4.血管在断肢的平面.根据解剖.找出拟吻合的动.静脉.只剪除污染较重部分.待吻合血管时再作进一步清创.用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎.止血并作为标志（图1.2）.图1上肢动脉图2下肢动脉（三）断肢灌注清创后再对断离肢体进行灌注.先用肝素生理盐水.再用新鲜肝素血液.在断手用血约50毫升.在小腿及前臂可用血200毫升.其效用有：1.冲出代谢产物及小血管中的凝血块.有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象.2.扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网.恢复毛细血管的虹吸作用.3.用肝素血灌注.可提供断肢营养.延长离体组织生存时间.4.可以判断断肢血管网的流通情况.断肢血管正常时.灌注后凹陷的指（趾）腹很快饱满.静脉断端有回流液体.如断肢血管网受损.则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入.注意灌注压力要适当.（四）骨关节的处理1.缩短骨端主要目的是为了清创和便于神经.肌腱和血管的修复.去除多少应根据组织伤情决定.但至少要达到神经及肌腱能对端吻合.以及缝合皮肤时没有张力.2.骨折固定固定骨折时尽量少剥离.尽量不用钢板等较大异物.以免骨折不连接和感染后不易控制.一般宜用髓内钉或克氏针.螺丝钉固定.骨膜剥离少.愈合较快.（1）前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针（钉）作髓内固定.（2）断腕腕关节多已破坏.可锯去部分尺.桡骨.尺骨宜短1厘米.以利恢复前臂旋转功能.如作腕关节融合术.可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位.缝合关节囊.可保留部分腕部活动功能.（3）远侧断掌一般有掌骨头骨折.应尽可能保留关节面.修整骨端后.用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨.以恢复手的支架.2～3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动.切不可融合掌指关节.（4）小腿中下部断肢如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面.用二枚螺丝钉固定.或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨.固定骨折.（五）缝合肌腱.根据远近侧肌腱的长度.适当修整残端.并有意识地使其长短有参差不齐.使缝合处不在一个平面.以减少缝合处粘连.有利于功能恢复.在前臂.腕部和掌部断离.准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要.在掌.腕部不缝指浅屈肌.以防与指深屈肌粘连.肌腱缝合方法由于时间紧迫.有许多肌腱需要缝合.宜用简单.快速而有效的方法缝合.一般用4或7号丝线.做“双十字”缝合法.多数取得良好效果.（六）修复神经神经的恢复极为重要.是关系到再植肢体有无良好功能的问题.因此要强调在初期手术中妥善地修复.如神经长度不够.可适当游离.屈曲关节或神经移位.以求达到对端吻合.吻合前要求将神经用利刀每次切除少许.直到正常组织切面.如神经缺损较大.则以能做到对端吻合为主.即使断面不够健康也可接受.（七）动脉和静脉的修复作好血管修复是肢体能否成活的关键.1.首先应作好血管本身的清创挫伤部分表现为栓塞.内外膜下有血斑和内膜分离等.都应切除.血管修复固然以对端吻合最好.但如保留损伤部分.将造成该处血管栓塞而失败.应完全去除病变部分.不应姑息.如血管清创后缺损过大.可采用自体静脉移植.效果良好.2.移植静脉的管径问题宜根据肢体损伤部位.选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植.如损伤血管较粗.应取用上部大隐静脉.用生理盐水扩张至需要的管径.由于静脉瓣向心开放.注意移植于动脉时要倒置.移植于静脉时要顺置.不要弄错.3.缝合方法如修复的血管管径较大（2mm以上）.可采用二或三褥式定点连续缝合法.褥式定点只缝少许血管的全层.不致造成管径的缩小.可使内膜对合较好.对管径小的血管.如掌浅.深弓.指总动脉.静脉.则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针.4.缝合材料可用7～9-0尼龙线或人发作缝合材料.通过实验和临床实践证明.用头发缝合2mm以上管径的四肢血管.创伤和反应很小.操作方便.5.修复动.静脉的比例在正常情况下.肢体在不同平面多由1～2条动脉供血.由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流.断肢再植后.往往有静脉回流不足.出现供血与回流的不平衡.尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快.能逐渐解决供血与回流的矛盾.但早期若回流不足.将引起断肢肿胀.甚至造成失败.因此应尽可能修复较多的静脉.有时断肢可修复的静脉较少.为了保持相对的平衡.防止断肢严重肿胀.在保证远侧有足够动脉血液供给条件下.可只缝合一条动脉.修复血管时.血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗.6.松放动脉夹时间修复动脉和静脉的顺序不拘.但最好先吻合静脉.力戒缝合动脉后.不等修复静脉就立即松放动脉夹.虽然暂时断肢变为红润.得到循环.但因没有静脉血回流.致使残端出血很多；由于凝血作用.残端渐渐不出血.而动脉阻力渐大.以致完全栓塞.在前臂.宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹.观察血流情况.酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉.腕部以上.尺.桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅.足可供给断肢循环.但在断掌远侧.血管径小.应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹.循环恢复后.及时缝合皮肤保护.有利于防止血管痉挛与栓塞.否则.在缝合其它小血管过程中.使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛.栓塞.修复血管完毕松动动脉夹后.用湿纱布轻压血管吻合处.止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况.如有漏血.可继续用纱布轻压即可；如漏血较多.应补缝1～2针.如有血栓.应及时处理.必要时重新吻合或作静脉移植.7.血管痉挛的处理如血管痉挛而无栓塞或断裂.可用小动脉夹夹住痉挛的两端.用针头穿入管腔.加压注入生理盐水.使其扩张.即可克服.在动脉断端痉挛时.可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分.将平头针从断端放于管腔内.用手捏住断端.向痉挛段推入生理盐水.使其扩张.在血管壁或断端滴入1～2滴罂粟碱.解痉效果明显（图3.4）.图3上肢皮下静脉图4下肢皮下静脉（八）缝合皮肤血管修复成功后.应尽快用良好的皮瓣覆盖.如有皮肤缺损.应用游离植皮.如缝合张力大.不可勉强缝合.以免影响肢体循环.（九）引流及外固定由于伤情严重.伤口污染.渗出物多.应在不同处放2～3根橡皮引流条.用较多松软敷料包扎.石膏托固定.48～72小时更换敷料.拔除引流条.（十）术后处理1.密切观察全身情况.注意有无中毒.感染及肾功能衰竭等现象.及时发现与处理.2.肢体位置应稍高于心脏平面.观察肢体肿胀.颜色.毛细血管充盈反应.温度及脉搏情况.如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上.常表明有部分动脉梗阻.应立即手术探查处理.术后要注意保持室温在22～25℃.如室温过低.寒冷刺激可引起血管痉挛.3.切开肿胀皮肤减张问题应尽量避免切开.注意预防措施.即多接一些静脉.如肿胀严重.有些紫绀而循环尚好时.可考虑切开减张.4.功能活动术后2～3周拔出临时固定钢针.练习手指.掌指关节被动活动.6周后在远侧断掌应去除外固定.不断练习指间关节.掌指关节活动.并适当练习腕关节及前臂旋转活动.小腿或足断肢.应注意固定足部于功能位.注意防止足跖屈.内翻等畸形.5.抗凝剂的应用修复血管时局部应用肝素.要认真过细地完善地修复血管.防止血栓形成.不用全身抗凝剂.如果血管清创不足或血管缝合不完善.虽然使用全身抗凝剂.并不能防止血管栓塞.6.再次手术和功能锻炼再植成功后.由于组织创伤反应.局部制动.肌腱.神经周围都有疤痕粘连.如功能恢复较差.应考虑二次手术松解粘连.并加强活动.往往能改进肢体功能.在掌指关节僵硬.影响手的握拳功能时.应早期活动防止僵硬；如已发生.可切除部分关节囊分离粘连.及时活动.如神经未修复.在关节活动恢复后.应探查缝合.如缺损过大.对粗大神经移植效果不佳.但指神经移植效果较好.如两条神经缺损均很大.不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条.如以尺神经残段修复正中神经.腓总神经残段修复胫神经.断肢再植后.手内肌往往恢复不佳.如大鱼际肌未恢复不能对掌.可作拇指对掌成形术.骨折延迟连接与不连接.应及时处理.进行手术植骨及内固定.以利肢体功能恢复.应该认真做好随访工作.指导伤员长期坚持锻炼.不断改进肢体功能.总之.对断肢再植工作.应在保证伤员完全的前提下.接活有功能的肢体.掌握好手术的顺序和方法.必需过细地做好清创术.处理好骨与关节损伤.修复肌肉.肌腱等软组织.对端吻合神经.修复好动脉和足够的静脉.以及缝合皮肤.必要时植皮消除创面.做好术后治疗.发现问题.及时解决.直到伤员恢复健康.肢体恢复功能.