上海市内分泌代谢病临床医学中心

女子多毛症多毛症是指女性雄激素依赖性区域毛发过度生长、变粗、变黑。乃由于各种原因使体内雄激素水平升高或靶器官对雄激素的敏感性增高所引起。90％以上的多毛症女性有雄激素升高，其余多为特发性多毛。病因毛发分为毳毛和粗毛两种，前者纤细柔软不着色，后者粗硬着色，包括头发、睫毛、眉毛、腋毛、阴毛和胡须。毛发发育受到遗传、种族、性别、年龄及激素水平等多因素的影响。血液循环中的雄激素以睾酮（T）为主，此外还有作用较强的双氢睾酮（DHT）和作用较弱的雄烯二酮（A）、脱氢表雄酮（DHEA）和硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）。女性体内雄激素的来源包括肾上腺皮质、卵巢（髓质卵泡膜细胞）和外周非内分泌组织（肝、脂肪组织、皮肤、毛囊及神经等）对雄激素前体的转化，分别占25％、25％和50％。皮肤中的5-还原酶将T转化成DHT，后者可使毳毛变为粗毛。青春期，少量的雄激素即可使两性腋窝和耻骨上的毳毛变为粗毛，在男性中，大量雄激素使下腹部、胸部、唇上、下颌及两鬓也形成粗毛。女性在大量雄激素的作用下，可呈现男性毛发分布，即称多毛症。1．卵巢源性雄激素增多（1）多囊卵巢综合征（PCOS）多毛最常见的病因。（2）卵巢男性化肿瘤常见的有卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、门细胞瘤、睾丸母细胞瘤及残余的肾上腺细胞瘤等等。2．肾上腺源性雄激素增多（1）库欣综合征包括分泌过多皮质醇的肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤和异位ACTH综合征（2）先天性肾上腺皮质增生最常见的有先天性21羟化酶和11-羟化酶缺乏症，属常隐性遗传。。3．其它因素（1）特发性多毛症乃由于患者皮肤内的5-还原酶活性增强，使T转化为活性更强的DHT增多，从而使皮肤或毛囊对雄激素的敏感性增强所致。（2）药物因素雄激素、糖皮质激素、孕激素或其它非激素类药物如苯妥因钠、长压定等。（3）甲状腺功能减退症多见于幼年型甲减患者，全身性分布，以背部最明显。（4）泌乳素过多泌乳素可刺激肾上腺分泌雄激素，约20％的泌乳素瘤妇女有多毛和痤疮。（5）绝经后多毛绝经后FSH和LH的升高以及垂体功能的紊乱使卵巢和肾上腺分泌雄激素增多。（6）妊娠期多毛大量的绒毛膜促性腺激素使卵巢极度黄素化或刺激门细胞分泌雄激素所致。（7）其它如松果体瘤、神经性厌食、迟发性皮肤卟啉病及先天性多毛症。诊断临床表现患者在原来无毛处出现毛发时，提示有多毛可能。背上部、胸部、上腹部、耻骨上三角及耳、鼻部出现粗毛提示有较强的雄激素作用。Ferriman-Gallway毛发评分标准有助于多毛症的诊断和随访（表17），表中9个部位的总分大于6，则提示毛发过多。病因诊断的线索包括发病年龄、起病及进展的急缓、有无月经紊乱及其它男性化症状的程度等：青春期后起病、进展缓慢，不伴有月经及生殖功能异常者通常为特发性多毛，多有家族史；较早伴发月经紊乱者，多为卵巢疾患，其中常见者为PCOS，表现为肥胖、不孕、月经少或闭经、痤疮以及青春期即出现的多毛；有库欣综合征表现，而较晚出现月经紊乱者，多为肾上腺疾患，其中肾上腺肿瘤患者男性化症状明显；自幼即有第一性征异常，如阴蒂肥大，并伴糖盐代谢异常的患者，应疑及先天性肾上腺皮质增生症；短时间内出现明显多毛及男性化且进展迅速者，多有产生雄激素的肾上腺或卵巢肿瘤。另外还要注意有无相关药物使用史、甲状腺疾病、颅脑疾病史等。辅助检查（1）血清睾酮及雄烯二酮可以是卵巢或肾上腺来源。多毛患者游离T升高，总T多数亦升高。若总T及A显著升高，应怀疑存在分泌雄激素的肿瘤。（2）硫酸脱氢表雄酮反映肾上腺雄激素分泌的最好指标。>18.2mol/L有意义。（3）血17-羟孕酮21或11-羟化酶缺乏所致先天性肾上腺皮质增生症患者中升高，>24.2nmol/L可诊断此病；迟发性肾上腺皮质增生症中基础值正常，但ACTH刺激后可显著升高。（4）双氢睾酮和3-雄烷二醇葡苷酸（3AG）后者是前者的代谢产物。若总T、游离T、A、DHEA-S正常，而DHT及3AG升高，提示特发性多毛症。（5）血清黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）如LH升高，FSH降低，LH/FSH比值>2:1，提示多囊卵巢综合征。（6）地塞米松抑制试验.两天法2mg地塞米松抑制试验有助于鉴别肾上腺和卵巢来源的雄激素增多；而延长的地塞米松抑制试验（7天）有助于鉴别肾上腺肿瘤和先天性肾上腺皮质增生症。（7）ACTH兴奋试验如兴奋后血17-羟孕酮显著高于正常人，提示为迟发型先天性肾上腺皮质增生症。（8）影像学检查肾上腺、卵巢及其它可疑部位的超声、X线、CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断。CT引导下从肾上腺或卵巢静脉采血测定雄激素水平也极有意义。治疗多毛症的治疗方法应根据病因而定。美容方法可单独应用于特发性多毛症，或在药物疗法出现效果之前采用。包括漂白、剃毛、拔毛、涂蜡、使用脱毛剂、及电解法，激光治疗是治疗多毛症的最新美容法，包括红宝石激光和YAG激光，能明显改善多毛症状，且副作用轻微、耐受良好。药物治疗（1）小剂量糖皮质激素如每晚服地塞米松0.5~0.75mg，或强的松5~7.5mg。可抑制肾上腺所分泌的雄激素，在先天性肾上腺皮质增生症中常用，亦可用于其它肾上腺源性的雄激素增多。（2）含雌孕激素的口服避孕药如含少量乙炔雌二醇的口服避孕药。适用于卵巢源性的雄激素分泌过多。主要副作用为水肿、增重、恶心及乳房肿痛。（3）雌孕激素和糖皮质激素联用能抑制所有患者的雄激素水平，适用于肾上腺和卵巢双重来源的雄激素增多者，或病因不明的患者。（4）抗雄激素治疗a.醋酸赛普龙（CPA）能竞争性与DHT受体相结合，并有抑制LH的作用，使卵巢分泌的雌激素和雄激素均减少。一般12.5～50mg/天，月经周期的第1～10天服用，使用时同时采用雌激素替代疗法（如乙炔雌二醇）。b.氟化酰胺能阻断雄激素受体，不干扰月经周期，无严重副作用，偶有皮肤干燥现象。一般125～750mg/天，分1～2次服用。有文献表明它用于特发性多毛和PCOS时，治疗12月后患者的Ferriman-Gallway评分及粗毛平均直径的降低均较使用finasteride者明显。c.非那司提（finasteride）是5-还原酶的特异性抑制剂，适用于特发性多毛和PCOS等，副作用轻微。一般5mg/次，每日一次口服，治疗3月后即可发现Ferriman-Gallway评分显著下降，6～12月后疗效达到高峰。d.安体舒通能竞争性地与DHT受体结合，并抑制17-羟化酶，使T及A生成减少，且能使T转化为A加速。一般20～40mg，每日3次。副作用有高血钾、低血钠、血容量减少等。e.GnRH受体激动剂可抑制垂体分泌促性腺激素，从而减少雌激素和雄激素的合成。药物有Leuprolide（3.75mg/月，im）、busrelin或nafarelin鼻腔喷雾（3次/天）、gosrelin皮下植入，需同时采用雌激素替代疗法。因此类药物价格昂贵，故仅常用于严重的PCOS。3．肾上腺、卵巢以及分泌雄激素的异位肿瘤可采用手术或放射治疗以去除病因。