恶性青光眼

恶性青光眼Malignantglaucom睫状环阻塞性青光眼惠延年：《眼科学・第六版》多见于内眼手术，特别是抗青光眼手术后。本病最常发生于青光眼术后早期，特别是停用睫状肌麻痹剂或滴用缩瞳剂后。北京协和医院：《眼科诊疗常规》恶性青光眼大多发生于青光眼眼外滤过术后，也可发生于白内障等手术后。好发于浅前房、窄前房角、眼轴短、角膜小和晶状体过大的闭角型青光眼患者中，由于其睫状环与晶状体赤道部之间间隙狭窄，在外伤、睫状体炎或滴用缩瞳剂等诱因下，发生睫状体水肿、睫状肌痉挛、晶体韧带松弛、晶状体前移，导致睫状环与晶状体赤道部相贴而发生睫状环阻滞，迫使房水流向异常，向后倒流至玻璃体腔内，使玻璃体前移，挤推睫状突、晶状体或人工晶状体、虹膜，继发前房角关闭。惠延年：《眼科学・第六版》发病机制主要为晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房的房水不能进入前房而向后逆流并积聚在玻璃体内或玻璃体后。玻璃体腔容积增加，推挤晶状体-虹膜隔前移，导致整个前房变浅，房角关闭。马中富：《急诊医学》睫状环阻塞性青光眼常发生于睫状环小或晶体过大者。做抗青光眼手术或白内障手术，外伤或局部点缩瞳剂等因素，使睫状体水肿或睫状肌收缩，睫状环缩小，晶状体悬韧带松弛，睫状体与晶状体赤道部或玻璃体（无晶体眼）相贴，发生睫状体与晶状体或玻璃体阻滞，房水向后流人晶状体后方及玻璃体后方，甚至流人玻璃体腔内导致玻璃体后脱离，晶体虹膜隔前移，前房轴部和周边一致性变浅，虹膜周边部与小梁网相靠，房水循环外流受阻，眼压升高。北京协和医院：《眼科诊疗常规》（一）手术后自觉视力下降，畏光、头痛、眼胀。开始时较轻，以后加重。（二）前房浅或消失，中央前房尤甚。虹膜膨隆不明显。（三）眼压升高。（四）滴用缩瞳剂不能降低眼压。马中富：《急诊医学》典型的睫状环阻塞性青光眼发生于抗青光眼术后数日，前房轴深和周边部一致性变浅，结膜滤过泡不明显，眼压高，应诊断为睫状环阻塞性青光眼。北京协和医院：《眼科诊疗常规》根据手术后浅前房或无前房，以及眼压升高，可以做出诊断。马中富：《急诊医学》（一）前房普遍变浅或消失，对侧未发病眼前房较患侧深或正常。（二）眼压升高。（三）缩瞳剂治疗后眼压不但不降反而较用前升高。（四）用散瞳睫状肌麻痹剂滴眼后前房加深，眼压呈下降趋势，应诊断为睫状环阻塞性青光眼。（五）本病为双眼病，在同样的诱因条件下，对侧眼也将发生睫状环阻塞性青光眼。⑥对侧未发病眼在滴缩瞳剂后前房变浅，眼压升高，即可确诊。惠延年：《眼科学・第六版》青光眼术后浅前房主要有三种情况，应注意鉴别：（一）滤过过强或脉络膜脱离，表现为浅前房，低眼压；（二）ACG术后瞳孔阻滞未解除（周边虹膜未切穿，或虹膜周边切孔阻塞），表现为眼压升高和以周边部为明显的浅前房；（三）睫状环阻塞性青光眼，以眼压升高，整个前房变浅为特征。北京协和医院：《眼科诊疗常规》（一）瞳孔阻滞引起的青光眼：1．好发老年女性，有家族史。2．前房周边明显浅，中央仅中度浅。虹膜膨隆。3．双眼前房深度一致。4．用缩瞳剂可使眼压下降。（二）脉络膜脱离：1．前房突然消失。2．眼压低。3．眼底可见暗灰色脉络膜隆起。4．巩膜切开时有草黄色液体自脉络膜上腔溢出。（三）脉络膜上腔出血：1．突然出现浅或无前房。2．眼疼，充血明显，眼压升高。3．眼底可见棕色或棕红色脉络膜隆起。4．巩膜切开时有血性液体自脉络膜上腔溢出。马中富：《急诊医学》（一）瞳孔阻滞性闭角型青光眼瞳孔阻滞性闭角型青光眼与睫状环阻塞性青光眼的鉴别如下：1.瞳孔阻滞性闭角型青光眼：前房深度周边深度比轴深更浅，较对侧眼前房浅，滴缩瞳药后眼压下降，房角开放。2.睫状环阻塞性青光眼：前房深度周边与轴深一致性变浅，较对侧眼前房深，滴缩瞳药后眼压不下降，房角不开放。（二）脉络.膜脱离①前房变浅或消失。②眼压低。③眼底可见灰色脉络膜隆起，超声波检查有助诊断。④后巩膜切开时，有黄色液体自脉络膜上腔溢出。惠延年：《眼科学・第六版》（一）一旦确诊为睫状环阻塞性青光眼，应尽快滴用1%~2%阿托品充分麻痹睫状肌，使前移的晶状体-虹膜隔后退，静脉滴注高渗剂如甘露醇减少玻璃体容积，服用乙酰唑胺降低眼压，全身和局部应用糖皮质激素控制炎症反应。（二）部分病人通过以上药物治疗能得到缓解，但应长期滴用阿托品避免复发。（三）如药物治疗无效，应抽吸玻璃体内积液并重建前房，必要时作晶状体摘出及前段玻璃体切除术。北京协和医院：《眼科诊疗常规》（一）药物治疗：1．滴用睫状肌麻痹剂和散瞳剂：1%～3%阿托品滴眼液，每日4次；2．5%新福林滴眼液，每日4次。2．应用碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺500mg，静脉注射，或醋氮酰胺片500mg即刻口服，以后口服250mg，每日4次。3．高渗剂：20%甘露醇静脉滴注，1～2g/kg，4．眼部滴用β受体阻滞剂，如0．5%噻吗心安滴眼液或0.5%m贝他根滴眼液，每日2次。5．眼部滴用α2受体兴奋剂，如0．2%溴莫尼定滴眼液或1%阿普可乐定滴眼液，每日2次。6．上述处理数日后，如果前房加深，眼压正常，可逐渐减药，但有些病人可能终身须滴用睫状肌麻痹剂。（二）手术治疗：1．如果患眼是无晶状体眼或人工晶状体眼，可用钕：YAG激光击穿玻璃体前膜和晶状体后囊膜。2．行氩激光睫状突光凝术。3．核心部玻璃体切除（corevitrectomy）联合前房形成术。4．晶状体切除联合玻璃体前膜切开，必要时进行玻璃体切除术。马中富：《急诊医学》（一）药物疗法可应用睫状肌麻痹剂:1%阿托品和2.5%新福林滴眼，4次/d，使睫状肌松弛，晶体悬韧带紧张，缓解睫状环阻滞，使晶状体-虹膜隔向后移，前房恢复，房角开放，眼压下降。可同时应用碳酸醉酶抑制剂和高渗剂，使房水生成减少并使玻璃体脱水，减少玻璃体内房水储留，减少眼球后节容积，有利于晶体-虹膜隔后移。局部或全身应用皮质类固醇，可减轻炎症反应和睫状体水肿，防止晶状体或玻璃体与睫状体粘连。经上述治疗后，可使约半数患者前房恢复，眼压下降，病情控制;此后可逐渐减少药物至停药，但阿托品需长期应用甚至终身应用，维持前房不变浅，眼压正常即可。（二）激光治疗将虹膜缺损区可见的睫状突进行氢激光光凝术，或通过扁平部切口在眼内窥镜引导下直接光凝睫状突，使睫状突变白皱缩，使睫状突与晶状体的赤道部距离增大，解除了睫状环阻滞。对无晶体眼青光眼，玻璃体前界膜通透性降低可能是重要的致病因素，因此可用Nd:YAG激光玻璃体前界膜击穿而取得满意疗效。（三）手术治疗当药物治疗不能使前房恢复，眼压仍高者，应及时手术治疗。手术方法:1．抽吸玻璃体水囊联合前房注气术:目的为将因睫状环阻滞而使误人玻璃体后部的房水抽出，以减轻玻璃体内压力，使晶体-虹膜隔后移，达到降低眼压恢复前房的目的。2．晶状体摘除术:可用晶状体囊内摘除术;或现代囊外摘除术，术后再用Nd:YAG激光切开玻璃体前膜，使术中危险减少。3．玻璃体切除术:此术式更适合于晶状体尚透明，视力可望恢复者。4．玻璃体切除联合现代囊外摘除及后房型人工晶体植人术:对于术前即明确诊断而药物又不能控制的患者，有条件的医疗单位可考虑行此手术，有望恢复有用视力，但对术者的手术技巧要求较高。（四）术后用药及对侧眼的处理1．术后用药:术后3～5天内全身应用皮质类.固醇激素、消炎痛及抗生素，应用睫状肌麻痹剂和散瞳有利于减轻炎症及减少渗出。2．对侧眼处理:由于此为双眼病，在同样的诱因条件下，对侧眼也将发生睫状环阻塞性青光眼，因此要格外小心保护与预防对侧眼发病。如果对侧眼房角开放，应尽早做预防性周边虹膜切除或激光虹膜切开术。如果对侧眼房角关闭，则处理会困难且效果难肯定，抗青光眼术后发生睫状环阻塞性青光眼的机会较多，因此术后应注意控制炎症，滴用扩瞳睫状肌麻痹剂。北京协和医院：《眼科诊疗常规》（一）询问病史：注意有无眼部手术史和手术后眼部明显疼痛。（二）体格检查：重点注意前房深度和眼压。注意本病中虹膜不明显膨隆。（三）辅助检查：进行超声活体显微镜检查，了解晶状体赤道部与睫状环之间的关系。进行B型超声检查了解有无脉络膜脱离和脉络膜上腔出血。（四）处理：不能滴用缩瞳剂。应当使用睫状肌麻痹剂滴眼。药物治疗效果不满意时应及时手术。（五）预防：避免在原发性闭角型青光眼眼压相当高时进行手术，而且术中切穿前房不能太快太急。1．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1452.北京协和医院：《眼科诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P3073.马中富：《急诊医学》，军事医学科学出版社，2007，P628