放射性肠炎的临床诊疗

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2009）20-0060-02放射性肠炎是盆腔、腹腔或腹膜后等恶性肿瘤经放射治疗引起的并发症。多数是由于小肠和大肠对放疗感受性增高所致。据有关资料报道，在五周内照射量超过50Gy（5000rad）时，约有8％的患者发生放射性肠炎。直肠是最易受损器官，因为它在盆腔内的位置固定，而其他可坠人盆腔的肠段如乙状结肠、盲肠以及偶尔横结肠都有受损的可能。至于结肠其他部分如肝曲、降结肠等则很少受损。因此直肠损害在所有肠道损害中占70%～90%。在内脏损害中，小肠受损机会25%～33％。在肠损害的病例中高达55％病例伴泌尿生殖系损害。周围结缔组织纤维化常可导致发生“浆冻盆腔”。Krook等最近报道在直肠癌联合放疗和化疗的病例中，肠道损害的发生率为6.7%。1临床表现放射性肠炎的临床症状可出现在放疗的早期，疗程结束后不久或治疗后数月到数年。放射的急性损害从放疗开始几小时内就发生，但大多病人在接受3000～4OOOcGy后才出现急性放射线损害的症状。急性结肠炎和直肠炎主要表现为腹痛、腹泻、里急后重和直肠出血。直肠镜检可见粘膜水肿、充血、易碎。在盆腔放疗病员中有50%～75%可出现这些症状。结直肠的慢性放射性损害可引起多种临床表现，可表现为结直肠炎、溃疡形成、狭窄、瘘管形成或穿孔。此外，还可出现排便失禁以及在原发肿瘤切除后存活5年以上的病员中，照射野中发生癌肿的危险。在所有发生放射损害的病员中，85％发生在放疗结束后的6～24月间，另15%则可发生在几年甚至几十年后。一般，直肠溃疡形成和直肠炎的患者出现得比狭窄和瘘管形成早。因为大多数结肠并发症发生在直肠和乙状结肠，故临床检查最好是作直乙结肠镜和钡灌肠X线造影，或在可能时作纤维结肠镜检。内镜中常可见粘膜水肿、增厚、苍白伴瘀斑、偶见狭窄、溃疡和瘘管。通过钡灌肠可以确定近端侵犯的范围。钡灌肠X线的典型表现为扩张性消失，直肠或乙状结肠短缩，伴或不伴固定的狭窄。粘膜有溃疡，呈增厚的皱褶状或呈光剥状，直肠后纤维化，表现为骶前间隙增宽>lcm。可发现有盆腔窦道或膀胱、阴道或小肠的瘘管。如钡灌能返流入末端回肠，还可评估回肠的损害，在最后明确诊断时应考虑癌肿复发的可能，并通过活组织检查予以排除。2诊断与鉴别诊断有放射治疗史，结合临床表现和有关检查，诊断并不困难。但放射性肠炎的晚期，较短肠段的狭窄易误诊为癌肿，有些病例的结肠病变类似溃疡性大肠炎，均需活检进行鉴别。但取活检要注意防止穿孔。另外还要考虑与痢疾、克罗恩病、憩室病、肠结核等病进行鉴别。3治疗3.1一般治疗在急性反应期，应让患者卧床休息、安静，饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则，有继发感染时，可用抗生素，必要时可给于静脉高营养疗法。3.2局部用药肛门痛可用镇痛栓剂放入肛门内；直肠重度炎症，可用肾上腺皮质激素，加人生理盐水200ml内，保留灌肠；出血的部位较低，可在直视下压迫止血，部位较高或广泛渗血者，可用去甲肾上腺素4～8mg，加生理盐水200ml，或用10%葡萄糖酸钙注射液40ml加入生理盐水60ml内，保留灌肠。近年来，国内对重症者试用α2-巨球蛋白治疗放射性肠炎得到了良好疗效。用法：隔日肌肉注射6ml或每日注射3ml，1～2周后改为间日肌内注射3ml，两个月为一疗程。3.3手术治疗手术指征：①放射性直肠炎伴严重出血，以内科治疗无效，出血不止者；②放射性直肠溃疡形成，对内科治疗无效，持续不愈，难以与癌肿复发鉴别者，③放射性肠段狭窄，伴急、慢性梗阻者；④放射性瘘管形成如直肠阴道瘘；⑤放射性肠炎并发穿孔者，不论是游离穿孔或包裹性穿孔；⑥再次出现结直肠癌肿者。手术选择和处理：对放射性结直肠并发症的手术习惯常选作腹部正中切口，以便进行全面探查和腹部各象限均可选作结肠造口，手术的目的应该始终非常明确。切除和分离应尽量减少，集中在完成手术目的上。受累肠段在肉眼上呈灰白色，肠段常紧密地融合在一起，肠段间广泛纤维化，导致丧失清晰的分离平面。应尽量避免不必要的分离这些肠段。过分积极试行分离这些肠段，可损伤血供，肠破裂或瘘管形成。外科医师应该牢记，在放射＞4500cGy的肠子愈合功能受损，因此任何缝合都有漏和瘘管形成的危险．慢性放射性直肠性直肠炎并发出血或疼痛的直肠溃疡，经内科治疗无效时，是选作时结肠造口术的适应证。约有50%患者在粪便转流后几个月炎症消退，痊愈后可以恢复肠道连续，关闭造口，遗憾的是在造口关闭后约有20%患者又将出现症状而需再次造口。对直肠阴道瘘的患者最好先作结肠造口，待瘘管部们炎症消退后再作确定性手术。造口手术时几点需注意：①一般不宜选用乙状结肠作造口，因为乙状结肠也是易受放射损害的肠段．即使肉眼用作造口时也具有较高坏死、回缩以及瘘管形成的发生率。②对以后已作直肠切除的病例，宜作横结肠结肠造口。③回肠常是同时受损的肠段，因此作襻式或端端回流造口不是良好的择选。④造口尽可能勿从放射过的皮肤上引出，因为这种皮肤的愈合能力极差，造口处有粘膜皮肤裂开的危险。⑤造口肠段系膜应充分游离，避免张力。⑥万一选用的造口肠段已经放射过，则应多外置几厘米肠段，以防回缩和造口坏死．对回肠放射性损害宜选作右侧结肠切除术，因末端回肠常隐藏着放射性损害，即使末端回肠和盲肠是正常的，但往往已被放射线所侵犯，吻合是不安全的，因此最好切除包括近端右侧结肠，在肝曲处与未放射过的回肠吻合。如放射性损害涉及乙状结肠和上部直肠，那么必须对远端6～10cm直肠进行检查和评估，如远端直肠仅轻度或中度损害，可安全地行直乙结肠切除，低位吻合术。如远端直肠放射性损害广泛或有明显结肠坏死，可作Hartmann式直乙结肠切除，近端结肠造口术，3～6月后，待急性变化消失再关闭造口，恢复肠道连续采用吻合器可顺利完成二期吻合术。由于直肠的血管都受到不同程度的损害，特别主要的是拉下进行吻合的近端结肠必须是正常、健康的，为了安全，最好加作辅助性结肠造口，8周后造影如吻合口无漏，造口可以关闭．对切除手术耐受性差，具有不能切除的复发性直肠癌，以及不愿冒切除手术危险的病员可选作永久性转流性结肠造口术。反之，对全身情况良好，远端直肠正常，以及肛管括约功能正常的病员，可选直肠切除、结直肠低位吻合术或结肠肛管吻合术。最后，对那些不能作肠道重建手术和作了转流性结肠造口，仍有症状的病人需行膜会阴切除术。会阴部伤口愈合，因为受到以往放疗的影响可能较慢。