幽门螺杆菌感染处理的新观念--Maastricht2-2000共识报告
MalfertheinerP,MegraudF,O'MorainC,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterpyloriinfection-Maastricht2-2000ConsensusReport.AlimentPharmacolTher2002;16:167-180
引言
欧洲关于幽门螺杆菌感染处理的指南由欧洲幽门螺杆菌研究组（EHPSG）于1996年在Maastricht举行的共识会议后发表，随后指南在世界许多地区都有所发展。在第一次Maastricht会议后的4年中，取得了显著进展和新认识，包括为回答会议中提出问题而努力进行研究的结果。这些新资料对更新原先的幽门螺杆菌感染处理指南是必需的。为了达到此目的，EHPSG组织了多学科领域的专家会议，本会议再次在荷兰Maastricht举行。
Maastricht2-2000研讨会的目的是为了修改和更新原先的Maastricht指南，考虑了我们对幽门螺杆菌认知、该菌在疾病病理学中的作用以及感染处理新认识的进展。自从原先的Maastricht共识报告发表以来，根除幽门螺杆菌治疗已被广泛接受。但对幽门螺杆菌感染的处理、根除治疗指征以及为到达根除目的所用的治疗方案仍然存在混乱，尤其在基层医疗单位中，这些已得到由胃肠病学专科医生在基层医疗单位医生中进行的调查所证实。Maastricht2-2000研讨会的目的之一就是提供实践性处理指南，其在临床实践中不论是基层医疗还是专科医疗水平均适用。本指南的中心要点是确定谁需要治疗以及如何治疗。基于该细菌新的流行病学趋势的考虑，Maastricht2-2000研讨会也提出了幽门螺杆菌感染作为一种公共卫生保护的问题。
此外，根据此前一次EHPSG和欧洲儿童胃肠病学、肝脏病学和营养学协会（ESPGHAN）共同组织的共识会议，对儿童幽门螺杆菌感染处理的建议也包括在指南中。
会议结构
Maastricht2-2000共识会议有来自28个国家的76名学者参加。这些参加者包括来自世界各地的专科医生和专家、来自国家胃肠病学会的代表以及来自欧洲的基层医疗单位的医生。来自非洲、亚洲/澳洲、日本和南北美洲的参加者提供了他们的幽门螺杆菌处理最新指南和展望。随后，复习了一系列在这一领域的最新知识，重点是基层医疗中幽门螺杆菌的处理以及根除治疗的指征。四个工作组分别着重于以下四方面：
基层医疗中幽门螺杆菌感染的诊断和根除；
◇根除治疗的指征；
◇耐药的治疗和处理；
◇预防癌症和其它幽门螺杆菌相关的胃十二指肠疾病。
每个研讨会小组根据一个标准模式起草了一系列共识性陈述和推荐。对每一个研讨会小组来说，推荐的强度有三个水平：1，极力推荐；2，建议；3，不确定。这些支持推荐的证据强度依5个水平进行分级（1：设计完善有适当对照的研究；2：设计完善的队列或病例对照研究，有一些缺陷的研究或有说服力的间接证据；3：病例报道，有严重有缺陷的研究或提示性的间接证据；4：临床经验；5：无充分证据可形成意见）。然后，每个研讨会小组向大会报告他们的推荐供讨论，并给出推荐或陈述的理由，最终通过大会讨论后投票达成共识。陈述或推荐必须得到70%以上参加者的同意才作为共识。在一些情况下，当同意率不足70%时，陈述需进行改写，以达到共识。
基层医疗中病人的处理
大多数感染幽门螺杆菌的病人最早出现在基层医疗中，他们有消化不良症状，伴有或不伴有报警症状。在基层医疗中，很多病人可得到而且应该得到幽门螺杆菌感染的治疗，即使没有内镜，基层医疗的医生对于存在的疾病不能做出明确诊断。
进一步考虑的是增加中的媒体宣传，病人知道幽门螺杆菌以及其与胃癌等疾病的关系。在这些情况下，基层医疗的医生需要清楚知道他们在幽门螺杆菌感染处理中的重要作用。这方面的推荐尤其与基层医疗中的处理相关，但绝大多数推荐可应用于各级临床实践中。基层医疗中的处理策略要点见表1。根除幽门螺杆菌的特异指征将在后面部分中讨论，但有两个与基层医疗特别相关的极力推荐指征（见表2）值得注意，即胃癌病人的一级亲属病人以及充分咨询后病人希望进行根除治疗。
谁需要治疗
正如原先的Maastricht共识报告中所推荐的，“检测和治疗”方法应提供给年龄小于45岁（年龄界限可根据当地胃癌发生的平均年龄而变动）因持续消化不良而在基层医疗单位中就诊的成人，有几项已经发表的研究支持这一推荐。首先应该排除以
烧心和反酸等胃-食管反流病（GERD）为主要症状的病人、非甾体抗炎药（NSAID）服用者和有报警症状的病人。需要立即进行内镜检查的报警症状和体征包括：不能解释的
体重减轻、吞咽困难、反复呕吐、消化道出血或贫血、体检发现异常、吸收不良以及存在可能消化道受累的伴同疾病。
在实践中，基层医疗的医生需要面对如下事实：当在消化不良病人中应用“检测和治疗”策略时，有相当部分病人在成功根除幽门螺杆菌后仍可能有症状的复发。例如，尽管事先排除了明显GERD症状的病人，病人可能再次出现烧心，但这样的症状可能在根除治疗前就已经存在，而被其它症状如上
腹痛等更严重的症状所掩饰。
“检测和治疗”方法是专门针对45岁以下的消化不良病人而推荐的，推荐是建议性的，其支持证据的水平为2。这一策略有效，可节省医疗保健资源，正确应用于胃恶性肿瘤低发区中确定的年龄组人群是安全的。“检测和内镜检查”方法是一种已提出的替代策略，但它并不优于立即内镜检查。幽门螺杆菌感染率与和内镜检查需要等待的时间是决定在“检测和治疗”与立即内镜检查之间进行选择的因素。45岁以下没有进行内镜检查就进行处理的病人中，根除治疗失败或症状复发者需要作进一步检查。
消化性溃疡的“调查和治疗”
“调查和治疗”是对长期和间断抗酸分泌治疗的消化性溃疡病人极力推荐的，根据这一方法筛选病人,并并对幽门螺杆菌阳性者进行根除治疗。这是基层医疗中尤其有关的推荐，其证据水平是3，这一策略随着时间的增长显示出成本-效益比优势，因为溃疡治愈后可停止抗酸分泌治疗。
幽门螺杆菌感染的诊断
“检测和治疗”方法需要可靠的、非侵入性的幽门螺杆菌感染的诊断方法。在基层医疗中，极力推荐用尿素呼气试验或粪便抗原试验检测幽门螺杆菌感染。关于这两种方法价值的支持证据的水平为1，虽然这样有力的证据并非来自基层医疗。
酶联免疫分析（ELISA）方法血清学检测是可用于治疗前诊断的另一种选择，但这是二线选择，且其准确性需要在当地进行评估。到目前为止，全血试验和在诊所进行的血清学试验均未达到在基层医疗中进行幽门螺杆菌感染诊断可接受的正确度（证据水平1）。在发展中国家，尿素呼气试验和粪便抗原试验的费用和项目的开展存在问题，但是这些国家通常有着较高的幽门螺杆菌感染率，因此使实验室血清学检测成为一种满意的选择。
治疗后幽门螺杆菌根除的证实
幽门螺杆菌的根除应通过尿素呼气试验证实，这是治疗后推荐的第一线诊断试验，这一推荐是建议性的，证据水平为2。如果不能进行尿素呼气试验，粪便抗原试验是另一种选择。血清学是一种不适合确认感染根除的评价方法。试验需要在病人完成治疗后至少四周进行。抗酸分泌药物，尤其是质子泵抑制剂，应该在评估幽门螺杆菌状态前至少停用1周。
推荐在治疗后进行幽门螺杆菌根除的证实，因为这可消除病人的顾虑，而且如果根除是成功的，就可确认去除了发生并发症的危险性。此外，这样做使每个人进一步治疗的方向选择更容易：对治疗失败病人的再次根除治疗或转向对症治疗。
对专科医生而言，对有并发症的十二指肠溃疡、胃溃疡、低度胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和早期胃癌局部切除病人,幽门螺杆菌根除的证实应采用基于胃粘膜活检的试验，因为内镜检查是这些病人的指征。如果临床上有内镜检查的指征，推荐在胃窦和胃体活检进行组织学检查和培养，以排除持续感染。
专科医生对病人的处理
专科医生的责任是处理基层医生转来的病人，因为他们是被“检测和治疗”策略排除在外的病人，例如，因为有报警症状，或因为“检测和治疗”策略不能进行处理。此外，专科医生应该处理那些有并发症的病人，例如急性上消化道出血。
谁需要治疗-幽门螺杆菌根除治疗的指征
在第一次Maastricht共识报告中极力推荐的根除幽门螺杆菌的全部指征在Maastricht2-2000中加强了推荐（表2）。推荐根除幽门螺杆菌的消化性溃疡包括活动性和非活动性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的病人。
幽门螺杆菌阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人，也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。
胃黏膜萎缩性变化增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况需要用根除幽门螺杆菌进行干预，虽然没有发生进展至新生物的证据。
此外，现在对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人也极力推荐根除幽门螺杆菌，对本人希望治疗者与其内科医师详细讨论后也极力推荐进行根除治疗。虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性。对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人应消除他们的顾虑，并进行治疗，但这仅在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副作用后，才可进行。
幽门螺杆菌感染和根除价值的关联性将在其它疾病中再作考虑，相关的陈述、推荐的水平和支持证据的强度总结于表3。
幽门螺杆菌和功能性消化不良
在基层医疗中就诊的消化不良病人的推荐先前已述。此外，根除幽门螺杆菌在功能性（非溃疡性）消化不良病人中是一种建议性的选择。这是一个有争议的指征，因为现有的资料存在矛盾，且被广泛讨论。推荐的证据水平为2，证据显示干预治疗可使小部分病人有长期的症状改善，即使将阴性研究结果也包括在内。最近一项荟萃分析评估了到目前为止所有可获得的功能性消化不良相关随机对照试验以治疗后仍有消化不良症状相对危险性减少作为结果的研究。幽门螺杆菌根除与安慰剂治疗相比，12个月中相对危险性减少为9%，经济学分析模式提示，这存在费用-效益优势。这一结果有非常显著的差异。
应该强调指出，虽然推荐功能性消化不良病人根除幽门螺杆菌是建立在可一定程度改善症状的认识上，近来的荟萃分析表明，治疗15例需要治疗的幽门螺杆菌感染病人，可痊愈一例非溃疡性消化不良。然而，此种小于或等于10%的有效率与任何其它可获得的治疗消化不良方法（包括抗酸分泌等）的疗效相同。此外，根除幽门螺杆菌是一种一次性治疗，也去除了随后发生消化性溃疡、萎缩性胃炎和胃癌的危险因子。
幽门螺杆菌和GERD
根除幽门螺杆菌不会使原先存在的GERD恶化；而且在大多数病例中，根除幽门螺杆菌与GERD发生无关，虽然原先有胃体为主胃炎的病人可能会有危险。然而，即使在原先有胃体为主胃炎的情况下，例如胃溃疡，幽门螺杆菌根除后发生烧心的危险性并不增加。这些根据水平3证据的陈述很重要，因为到目前为止这一问题仍有混淆，根除幽门螺杆菌可能引起或恶化GERD的担忧限制了在一些病人中的应用。这些担忧现被认为很多是无依据的，不应阻止在适当的病人中应用幽门螺杆菌根除治疗。
然而，对于长期需要酸抑制治疗的GERD病人，应进行幽门螺杆菌检测和根除治疗。这是根据水平3证据提出的建议性推荐，有证据提示长期深度的抑酸治疗可加速幽门螺杆菌诱导的胃体萎缩性胃炎的发展，虽然这一点并不是所有的研究结果都一致。加速萎缩性变化进程的机制可能包括其它细菌的过度生长、反应性氧代谢产物清除物的减少和亚硝胺的形成。
幽门螺杆菌和NSAIDs
幽门螺杆菌和NSAIDs/阿司匹林之间的关系在消化性溃疡发生上的作用是复杂的。共识会议根据水平2证据做出结论：幽门螺杆菌和NSAIDs/阿司匹林对消化性溃疡和消化性溃疡出血是独立的危险因子，此外NSAID应与阿司匹林分开考虑。
对NSAID服用者根除幽门螺杆菌所得到的结果是矛盾的，虽然一个可能的解释是研究方案不同，例如根除治疗在NSAID服用前或服用后，进行治疗的病人是否有活动性溃疡或治疗仅是作为一种预防措施。Maastricht2-2000认为服用NSAID前根除幽门螺杆菌可减少消化性溃疡及其伴随症状的发生率。然而，根除幽门螺杆菌对继续服用NSAIDs者并不增强抗酸分泌治疗对胃溃疡或十二指肠溃疡的愈合。如果计划进行NSAID治疗，建议根除幽门螺杆菌，以便在随后发生消化性溃疡和消化不良症状时可排除幽门螺杆菌这一易产生混淆的病因。
对有消化性溃疡病史且一直服用小剂量阿司匹林的病人，建议检测幽门螺杆菌并进行根除治疗，此推荐的证据水平是2。然而，这仅根据了一项研究，该研究提示对以前有出血并发症的病人有益。在任何情况下，这些病人的阿司匹林应服用最小剂量。在服用NSAIDs的高危者中，单独根除幽门螺杆菌尚不足于预防溃疡复发出血，因此需要长期的质子泵抑制剂治疗。黏膜水平的环氧合酶-1、环氧合酶-2与幽门螺杆菌之间的关系尚不清楚，需要进行研究。
幽门螺杆菌阴性消化性溃疡的处理
关于非-幽门螺杆菌或非-NSAID-相关消化性溃疡的临床意义存在争议，其患病率在世界上不同地区间可能有差异。在幽门螺杆菌阴性的十二指肠溃疡和胃溃疡中，在通过包括血清学试验在内的多种方法检测后确认幽门螺杆菌阴性，且排除了服用NSAID，这些病人应该进行血检测以排除卓-艾氏综合征以及与消化性溃疡相关的系统性疾病（如肥大细胞增多症等）。任何幽门螺杆菌阴性的消化性溃疡均应该进行仔细的调查，排除其它可能的病因后，推荐用经验性抗酸分泌治疗。
其它疾病领域
消化道外疾病一般不作为根除幽门螺杆菌的指征，这一极力推荐的证据水平是3。在全面调查后未发现其它相关危险因子的
心血管疾病、贫血以及血小板减少症病人，可考虑根除幽门螺杆菌。
虽然胃癌已被认为是一种重要的公众健康问题，但对无症状的一般人群不推荐进行幽门螺杆菌感染的普查。
如何治疗-治疗和耐药的处理
◇正如原先的Maastricht共识报告中所明确的，治疗方案应该简单、病人能耐受、依从性好以及有成本效益优势（图1）。
◇一线治疗方法应是三联疗法，用质子泵抑制剂或雷尼替丁枸橼酸铋联合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。这是基于大量雷尼替丁枸橼酸铋为基础的方案和以质子泵抑制剂为基础方案的研究有相同效果，而对原先Maastricht共识报告的修改。
◇随后的二线治疗方案应该是质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法。
◇当未能获得铋剂时，二线治疗方法应该使用以质子泵抑制剂为基础的三联疗法。
这些都是根据水平1或2证据极力推荐的。再次治疗失败后的处理应根据每一病人的具体情况。如果在基层医疗中二线四联疗法失败，病人应被转至专科医生处进行评估，包括抗生素敏感试验。为了获得最佳依从性，必须向病人仔细提供信息，尤其是四联疗法，这一方案虽麻烦，但其是在抗生素耐药情况下最大程度提高二线疗法成功率所必须的。不能仅仅因为年龄因素就不进行治疗，因为质子泵抑制剂三联疗法在老人中是有效的。
方案中各种药物的剂量见图1。用于三联根除幽门螺杆菌疗法的质子泵抑制剂和雷尼替丁枸橼酸铋的剂量为：埃索美拉唑（20mg）、兰索拉唑（30mg）、奥美拉唑（20mg）、潘托拉唑（40mg）、雷贝拉唑（20mg）及雷尼替丁枸橼酸铋（400mg），每日2次。
应该选用质子泵抑制剂（或雷尼替丁枸橼酸铋）与克拉霉素、阿莫西林联合的三联疗法作为一线疗法，而不是与克拉霉素、甲硝唑联合使用。虽然对此缺乏有力的证据，但这一建议是根据大多数与会者的选择作出的，避免在一线治疗中应用甲硝唑，在治疗失败时应用包含甲硝唑的二线四联疗法可得到更好结果。这是一种新的指导治疗的原则，即将治疗作为一种“治疗组合”，它同时考虑了一线和二线根除治疗方案。虽然在克拉霉素与甲硝唑联合应用时，低剂量克拉霉素250mg每日2次就足够了，但结果的变异性似乎比应用500mg大，因此500mg作为推荐剂量。阿莫西林应避免在青霉素过敏病人中使用；如果病人饮酒，应避免使用甲硝唑。
展望未来，幽门螺杆菌特异的抗生素、护生素（probiotics）和疫苗将可能成为治疗方法的一部分，但现阶段尚无实用的推荐。
无并发症的十二指肠溃疡随访
对无并发症的十二指肠溃疡病人，根除幽门螺杆菌治疗后不需要继续抗酸分泌治疗，这一极力推荐的证据水平是1。这一策略最近已得到欧洲有关部门的批准，其依据是一项大规模随机对照试验，这一试验比较了1周埃索美拉唑为基础的三联疗法加3周安慰剂和1周奥美拉唑为基础的三联疗法加3周奥美拉唑治疗活动性十二指溃疡的效果。这两个治疗方案的溃疡愈合率均超过90%，且控制症状的效果也相似。
耐药处理
当未能获得铋剂而应用质子泵抑制剂三联疗法作为二线治疗时，应用克拉霉素应该基于敏感性试验结果。二线治疗失败的病人应该由专科医生处理。
目前不推荐常规进行抗生素敏感试验。建议实行耐药率监测计划，因为克拉霉素耐药影响了一线治疗的效果。
在发展中国家，通常有较高水平的甲硝唑耐药率，可用呋喃唑酮。包含呋喃唑酮治疗方案可获得好的根除率，其在拉丁美洲的幽门螺杆菌共识会议中得到推荐。
癌症及其它幽门螺杆菌相关胃十二指肠疾病的预防
胃癌是公众健康的一个重要问题，幽门螺杆菌是非贲门胃癌一个明确的致病因子。然而，胃癌是一个多因素疾病，虽然相当部分胃癌可归因于幽门螺杆菌感染，但是感染者中仅少数人发生胃癌。此外，胃癌发病率和与幽门螺杆菌相关的危险性存在显著的地域差别，这可能是由于细菌菌株、宿主和环境因子共同作用的结果。这些都是根据水平2证据的水平1陈述。根据水平3证据，基于目前胃癌危险性，极力推荐对无症状的一般人群（不在胃癌高发区）不进行幽门螺杆菌感染的普查。
肠型胃癌的发生是一个多步骤过程，从胃炎经过萎缩和肠化生，最后到胃癌。根除幽门螺杆菌后的长期随访结果显示，萎缩性胃炎可能得到改善，因此对其极力推荐根除幽门螺杆菌（表1），但肠化生可能不能逆转。这些陈述是根据水平2的证据。需要注意的是，萎缩性胃炎的诊断可能受医生主观性和取样误差的影响。
对胃癌病人的一级亲属病人以及早期胃癌切除后的幽门螺杆菌感染者极力推荐进行根除治疗（表2）。胃癌切除术后的推荐包括手术切除胃，需要进行终身监测。
儿童幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染在发达国家或发展中国家均主要在儿童期，而且如果不进行治疗将终生感染。所有前述内容和陈述都是与成人幽门螺杆菌感染相关，但出于一些原因，这些从成人中发展而来的指南不适用于儿童。
1998年9月，EHPSG以及ESPGHAN幽门螺杆菌工作小组联合组织了一个共识会议。这个共识小组包括来自欧洲18个国家的小儿胃肠病学专家和不少其它方面的专家，如流行病学专家和微生物学专家。提出了儿童幽门螺杆菌感染的调查指征及非侵入性试验的陈述，并进行了讨论和投票。此会议结果的发表得到了所有参加者的同意，并提呈给了ESPGHAN理事会，作为学会的医学决定书发表。这份决定书中的陈述与加拿大螺杆菌研究组的儿童及青少年幽门螺杆菌感染共识是一致的。
在Maastricht2-2000共识会议上，提出了该决定书，投票后被接受，其内容被包括在Maastricht2-2000共识报告中：
◇除了罕见的胃或十二指肠溃疡存在时，迄今尚无有力的证据证明幽门螺杆菌感染与儿童的腹痛或消化不良症状相关联。
◇有幽门螺杆菌感染的非溃疡性胃炎儿童，根除幽门螺杆菌对症状的改善未证明有益。因此，有消化不良症状的儿童无指征也不推荐用非侵入性试验检测幽门螺杆菌。
◇仅在存在提示器质性疾病的症状和体征，并足以严重至影响治疗判断时，推荐检测幽门螺杆菌。
◇在有提示器质性疾病的上消化道症状的儿童中，排除其它原因（如乳糖消化不良、乳糜泻、便秘、肝胆疾病）后，胃镜检查加多点活检是最佳的检查方法。
◇尿素呼气试验和粪便抗原试验在年龄较大的儿童中是可靠的方法，但对年幼儿童，特别是小于2岁者，需作进一步评估。
◇在儿童中，血清学方法检测幽门螺杆菌感染不可靠。
◇三联疗法（PPI加两种抗生素）疗程7-14天是可选择的治疗方法，儿童中克拉霉素的高耐药率影响了治疗效果。
◇儿童根除幽门螺杆菌治疗后应该用可靠的非侵入性试验进行复查。
需强调的是在儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行。
儿童中抗生素耐药
人们非常关注不同欧洲国家（如比利时、法国、德国、意大利）报道的儿童中感染的幽门螺杆菌菌株对大环内酯类抗生素耐药率在逐渐增加的问题。在克拉霉素和甲硝唑双重耐药菌株感染的儿童中，治疗的选择受到限制，因为很多二线药物（如四环素、铋复合物、利福布丁、环丙沙星）都被禁忌或尚未被批准用于儿童。在儿童人群中迫切需要监测幽门螺杆菌对抗生素的敏感性。在大环内酯类抗生素高耐药率的地区或人群中，当克拉霉素作为治疗方案中的一个药物时，推荐在第一次治疗前作抗生图（antibiogram）。
（梁晓、张丽译，刘文忠校）
表1、在基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点总结
◇对年龄小于45岁（可根据当地情况确定年龄界限）的持续性消化不良者，在排除以GERD症状为主、服用NSAID、有报警症状或胃癌家族史者后，可采取‘检测和治疗’策略。
◇感染的诊断应当用尿素呼气试验或粪便幽门螺杆菌抗原试验。
◇成功根除的判定应该根据尿素呼气试验或临床上有内镜指征时基于内镜的试验来确定。如果不能实施尿素呼气试验，可用粪便幽门螺杆菌抗原（HpSA）试验替代。
◇对无并发症的十二指肠溃疡，根除幽门螺杆菌治疗后，无必要进一步抗酸分泌治疗。
◇对长期或间断抗酸分泌治疗中的消化性溃疡病人，推荐用“调查和治疗”策略。
表2、极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度
指征（幽门螺杆菌阳性）支持证据的强度
消化性溃疡（活动或不活动，包括有并发症的溃疡）1
MALT淋巴瘤2
萎缩性胃炎2
胃癌切除后3
胃癌病人的一级亲属病人3
病人希望治疗（与病人的内科医师详细讨论后）4
表3、其它推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度
疾病区域推荐或陈述的水平支持证据的强度
功能性消化不良：
根除幽门螺杆菌：
◇是一种合适的选择。建议2
◇可使部分病人有长期症状改善。极力2
胃食管反流病（GERD）：
根除幽门螺杆菌：
◇与多数GERD发生无关。3
◇不加重存在的GERD。建议3
幽门螺杆菌应当被根除，虽然一些病人需长期深度抑酸治疗。建议3
非甾体类抗炎药（NSAID）：
根除幽门螺杆菌：
◇服用NSAID前减少溃疡发生率。建议2
◇单独应用对服用NSAID的高危者不足以预防溃疡复发出血。极力2
◇不能增强继续服用NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人GU或DU的愈合。极力1
幽门螺杆菌和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。建议2
一线治疗
↓ PPI（RBC）bid+克拉霉素500mg（C）bid＋
＋阿莫西林1000mgbid（A）或甲硝唑500mgbid（M）,
至少服用7天。
偏爱选择CA，因为治疗失败后应用PPI四联二线治疗时，CA治疗失败者疗效较CM好。
↓
治疗失败时
↓
二线治疗
PPIbid+次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mgqid
+甲硝唑500mgtid+四环素500mgqid,
至少服用7天。
如未能获得铋剂，应用PPI为基础的三联疗法。
↓
再次治疗失败
应根据每一病人的具体情况处理。基层医疗机构二线治疗失败者应转诊。
图1、推荐的根除幽门螺杆菌治疗策略总结给点分吧，我要下载些东西支持你上一篇:Re:【地区交流】12月26日，第70万名会员抓图获奖名单公布！下一篇:【科普】Deaf-BlindAwarenessWeek（海伦•凯勒周）真的是thelastweekofJune（6月的最后一周）吗？您的位置：医学教育网>>医学资料相关内容・Re:【试帖】12・【求助】・【共享】舒适护理的资源・Re:ppt图片文件怎么粘贴阿，在线急等・人体各器官解剖视频【申请加分】・Re:2007年卫生专业技术职称晋升人机对话练习版包括所有专业类别・Re:5分求Journalofgeneralmicrobiology中的一篇文章・Re:【讨论】内皮祖细胞专业讨论区・皮肤科小组讨论区・
