肺癌的病因及临床表现

　　概述　　肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟并加强城市环境卫生工作。

　　肺癌起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度等生物学特性有一定关系。

　　肺癌的分布情况右肺多于左肺上叶多于下叶从主支气管到细支气管均可发生癌肿起源于主支气管肺叶支气管的肺癌位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围性肺癌。

　　肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：

　　（一）吸烟根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌肿有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍吸烟量大者发病率更高比不吸烟者高20倍本世纪末西欧国家随着妇女吸烟者日益增多女性病人肺癌的发病率也明显升高临床确诊的肺癌病例中每日吸纸烟20支以上历时30年以上者约占80%以上近20～30年我国吸烟的情况非常严重近3亿人口有吸烟习惯京津沪等大城市男性成年人吸烟率近50%女性近5%青少年中吸烟者亦为数不少如不采取必要措施控制劝阻吸烟则今后10～30年我国肺癌发病率必将进一步增长长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见

　　（二）大气污染工业发达国家肺癌的发病率高城市比农村高厂矿区比居住区高主要原因是由于工业和交通发达地区石油煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区肺癌的发病率也增高大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进起协同作用

　　（三）职业因素本世纪30年代文献上就有欧洲Schneeberg矿区肺癌发病率高的报道经过多年的调查研究目前已公认长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌

　　（四）肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿

　　（五）人体内在因素如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用

　　一、早期症状

　　肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。下面列出肺癌早期常见症状的具体表现：

　　1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。

　　2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。

　　3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。

　　4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。

　　二、肺癌晚期症状

　　1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理;

　　2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。

　　3.发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而，因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。此外，由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而使正个呼吸功能受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。

　　三、临床表现

　　肺癌的临床表现与癌肿的部位大小是否压迫侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷气短发热和胸痛等症状

　　晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时,可以产生：

　　①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹

　　②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑

　　③压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高

　　④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性

　　⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难

　　⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等,产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征

　　少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征（杵状指关节痛骨膜增生等）Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛等肺外症状这些症状在切除肺癌后可能消失

　　肺癌的诊断依据包括：症状体征x线表现以及痰癌细胞检查（痰检）诊断工作中应根据不同情况采取不同步骤

　　（一）X线阴性痰检阴性

　　1.凡无症状但具有三大高危因素（男性年龄≥45岁和吸烟>400支/年）者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查

　　2.凡有咯血或/和干性呛咳伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查（纤支镜检）和电视透视如反复痰检或镜检仍阴性应每两个月复查一次坚持一年

　　（二）X线阴性痰检阳性

　　1.排除上呼吸道和食管癌肿

　　2.进行纤支镜检争取窥及亚亚段遇可疑的局部粘膜增厚粗糙或有血迹须在该处作刷检冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞如发现局部有高低不平或粗糙明显应考虑作咬取活检

　　3.进行电视透视变动体位重点注意隐蔽部位小结节灶

　　4.如经以上检查均未能发现病灶仍应每两个月复查痰液电透和纤支镜检也可作CT检查在可疑处作细分层定期复查持续不少于一年

　　（三）X线阳性痰检阴性

　　1.有段叶性肺炎或阻塞性肺炎怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检包括经纤支镜活检（TBB）或选择性支气管造影;并反复加强痰检

　　2.肿块或结节病变应作局部断层片有条件者可作经纤支镜肺活检（TBLB）或经皮肺活检或抽吸作细胞学诊断

　　3.连续痰检至少十二次以上

　　4.反复痰检仍为阴性而x线高度怀疑肺癌时应作剖胸探查与冷冻切片活检

　　（四）X线阳性痰检阳性

　　1.积极作手术前准备

　　2.疑有区域淋巴结肿大时可摄正侧位倾斜分层片必要时可作CT对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片肝脏B超骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查以利制订治疗方案

　　1.胸部透视及摄片可见多变的圆形阴影及肺炎肺不张胸腔积液等胸部断层X线片CT及MRI检查可了解肿瘤的大小与肺叶肺段支气管的关系必要时可进行支气管碘油造影

　　2.反复痰中查癌细胞可获阳性结果有确诊价值