肺泡蛋白沉着症早期诊断体会 2009年第24卷第1期 | 39康复网 | 医源世界

　　2.5治疗结果　　临床诊断PAP者即按肺灌洗常规操作分时间段进行肺灌洗[3]。在全麻下插入卡伦双腔支气管导管，行单侧肺灌洗，另肺全程呼吸机单肺纯氧通气，1周后灌洗另侧肺。通常左肺灌洗6000mL，右肺灌洗9000mL。其中有1例病人全麻后同时进行双侧肺灌洗。灌洗后病人气急、呼吸困难症状明显缓解，低氧血症者复查血气分析氧分压上升，限制性通气功能障碍以及弥散功能降低者肺功能复查明显改善，能正常从事工作。1例并发感染的PAP病人同时经抗炎和肺灌洗治疗后缓解。9例病人复查胸部X线平片与胸部CT,显示双肺野散在性弥漫性病灶明显吸收，其中1例病人1年后复查胸部CT显示病情又有进展，再次进行肺灌洗治疗后缓解。

　　临床上可将PAP分为先天性、继发性和获得性3类[4]。先天性PAP包括一组不同种类的疾病，是由于编码表面活性蛋白B、C或作为GM²CSF受体的C链的基因突变所致。继发性PAP的发生与导致呼吸功能损害或肺泡巨噬细胞数量减少等因素有关，包括多种出血性恶性肿瘤，免疫抑制剂的应用，接触无机粉尘（如二氧化硅、铝、钛）或有毒气体，某些慢性感染，卡氏肺囊虫病及骨髓、骨髓外增殖性疾病等。最近来自转基因鼠GM²CSF的研究为PAP发病机制和治疗提供了重要线索[5,6]。　　获得性PAP的发病率约为0.37/100000，并且占所有PAP病人的90%。诊断年龄平均39岁。大多数病人为男性，72%有吸烟史。其中男性病人占优势可能与既往频繁吸烟有关。目前认为，获得性PAP是一种针对GM²CSF的自身免疫性疾病，体内存在抑制性抗GM²CSF的IgG抗体[7]。　　大多数PAP病人出现进行性加重的活动性呼吸困难和咳嗽。常为干咳，吸烟者咳嗽,痰较多，痰的特征一般无助于诊断。发热、胸痛、咯血较少见，但在继发感染时可出现。病史中缺乏具有重要临床意义的环境性肺暴露因素或其他潜在的病因。体检结果无特异性，但50%的病人可出现吸气性爆裂音或捻发音,25%的病人存在紫绀，少数病人有杵状指表现。　　胸部X线平片通常提示两肺呈弥漫性模糊的结节或融合性病变，常显示类似肺水肿的“蝶形”或“蝙蝠翼形”阴影。特别是影像学异常表现的程度和临床症状、体征的严重程度经常不成比例。HRCT扫描显示斑片状毛玻璃样阴影,层叠的小叶内结构和小叶间隔增宽,呈典型多边形,称为“碎石人行道”表现。虽然　　临床和影像学的发现经常提示PAP的诊断。肺活检是诊断PAP的金标准。但是它并不是必需的诊断步骤，而且也存在采样误差导致的假阴性结果。在绝大多数的可疑病例中，支气管肺泡灌洗标本的检查结果能够明确诊断。PAP病人的灌洗液外观呈现为混浊的乳状物，含有大量肺泡巨噬细胞、类单核细胞的肺泡巨噬细胞及数量增加的淋巴细胞，其他类型的炎症细胞则相对较少。同时，存在大量PAS染色阳性的非细胞性、嗜酸性颗粒状物质与表面活性蛋白水平升高。电镜显示此肺泡内物质由无定形的颗粒状碎屑组成。　　因此，临床和影像学的发现怀疑PAP的可能时，要尽快进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，PAS染色阳性即能明确诊断，同时支气管肺泡灌洗也是缓解及治疗病人的有效手段，能改善PAP病人气急、呼吸困难的症状，虽然通常要分次进行支气管肺泡灌洗，且以后会可能复发。　　PAP的治疗取决于根治病因。获得性PAP自20世纪60年代即通过全肺灌洗进行成功的治疗。这一程序至今仍是标准的治疗方法。尽管无法通过前瞻的、随机的实验加以证实，但是全肺灌洗的确改善了临床症状、生理状况和影像学表现。一项涉及231例病人的回顾性分析显示，全肺灌洗后动脉血氧分压和肺功能检测方面均有显著的改善[8]。本文9例病人通过全肺灌洗均明显改善了呼吸困难症状，复查影像学表现明显好转。全肺灌洗能有效地改善病人生存率，灌洗后临床受益的中位持续时间为15个月。同时，治疗性全肺灌洗可以改善肺泡巨噬细胞的迁徙和噬菌作用方面的缺陷。已有通过光学纤维支气管镜进行肺叶灌洗治疗PAP获得成功的报道，但在临床实践中的应用还有待进一步研究。

【参考文献】　　[1]ROSENSH,CASTLEMANB,LIEBOWAA.Pulmonaryalveolarproteinosis[J].NEnglJMed,1958,258:1123.　　[2]WANGBM,ETEMEJ,SCHMIDTRA,etal.Diagnosisofpulmonaryalveolarproteinosis:areviewandupdate[J].Chest,1997,111:4602466.　　[3]谈光新.大容量全肺灌洗[M]//刘昌起.呼吸疾病治疗学.天津:天津科学技术出版社,2000,1062111.　　[4]SEYMOURJF,PRESNEILLJJ.Pulmonaryalveolarproteinosis:progressinthefirst44years[J].AmRevRespirCritCareMed,2002,166:215.　　[5]DRANOFFG,CRAWFORDAD,SADELAINM,etal.Involvementofgranulocyte2macrophagecolony2stimulatingfactorinpulmonaryhomeostasis[J].Science,1994,152:1860.　　[6]MAINS,KAVURU,EUGENEJ,etal.Exogenousgranulocyate2macrophagecolony2stimulatingfactoradministrationforpulmonaryalveolarproteinosis[J].AmJRespirCritCareMed,2000,161:114321148.　　[7]BONFIELDTL,RUSSELLD,BURGESSS,etal.Autoantibodysagainstgranulocyate2macrophagecolony2stimulatingfactorarediagnosticforpulmonaryalveolarproteinosis[J].AmJRespirCellMolBiol,2002,27:4812486.　　[8]LEEKN,LEVINDL,WEBBWR,etal.Pulmonaryalveolarproteinosis:high2resolutionCT,chestradiographic,andfunctionalcorrelations[J].Chest,1997,111:9892995.

作者单位：江苏省中西医结合医院呼吸科，南京210028浙江省丽水市中心医院呼吸科；复旦大学附属中山医院肺科