北京协和医院内科主持
患者，男性，50岁。因“活动后
气短7年，加重4月”于2001年4月18日入院。
病历摘要
患者于7年前（1994年4月）劳累后突发胸骨后烧灼样疼痛，呈持续性，不影响睡眠。体力活动基本不受限，剧烈活动后气短。无咳嗽、咳痰，无发热，自服抗生素，气短可稍缓解。次年就诊外院，查胸片示“右肺癌”，转诊上级医院，考虑“右肺干酪性结核”予五联抗痨（有链霉素，其他用药不详）治疗5月，复查胸片无缓解。1997年接受多种抗生素治疗无效,于1997年8月2日行右中上肺切除术,术后病理诊断“早期机化性肺炎，慢性胸膜炎”。术后患者气短、
胸痛及咳嗽、咳痰明显缓解。
复查胸片右肺术后改变，余未见明显异常。但术后5个月症状再发，气短加重，不能从事日常劳动，胸CT示左肺斑片状实变影，右肺也有类似改变，较左肺病变轻。1999年曾就诊我院，多次查痰均未发现致病菌、结核菌及癌细胞，曾在痰中发现孢子,未见菌丝和青霉属菌。1999年查2次纤支镜示慢性炎症，灌洗液细菌及真菌培养阴性,毛刷检查未见异常，肺活检病理报告“支气管黏膜慢性炎症”。曾考虑肺泡蛋白沉积症不能除外。行CT引导下肺穿刺，病理报告“肌肉、结缔组织中少许支气管黏膜上皮。”1999年3月26日开始予红霉素0.75/日，治疗6月无效。多次查胸片，实变进行性扩大。2001年3月复查胸CT：双肺弥漫性实变影，于左肺可见多发结节影。近4个月来，活动后气短加重，稍活动即感憋气、
呼吸困难，伴咳嗽，咳白色痰，体力明显下降。门诊考虑为一缓慢进展的新生物。为进一步诊治入院。自发病以来，患者无发热、盗汗，精神可，大小便正常，食欲尚可，体重近3个月下降10kg。
既往史
曾于1997年手术时输血400ml,无明确食物、药物过敏史。
个人史
从事农业工作，1992、1993年中旬曾种植木耳。曾接触多种农药，不嗜烟酒。婚育史及家族史无特殊。
入院查体
T:36.7℃,P：72次/分，R：18次/分，Bp：90/65mmHg。右侧腹股沟处可及直径1cm大小，质韧淋巴结，余处浅表淋巴结未扪及肿大。唇无紫绀，气管居中。胸廓呈桶状，右侧胸廓略凹陷，右胸壁前侧第4肋间可见长约6cm手术切口，左肺叩诊清音，右肺前第4肋以上及右肺背部叩诊清音，右肺其余处为浊音，左肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，右肺前下部听诊呼吸音弱，未闻及明显罗音。心界无扩大，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，Murphy′s征（－），移动性浊音（－），双下肢无浮肿。未见杵状指趾。
辅助检查
动脉血气：pH7.421,PCO232.1mmHg,PO260.4mmHg,HCO3－20.5mmol/l.（自然呼吸）。肺功能：TLC％：68.6％,FEV1％：43.8％,FVC％：55.2％,FEV1/FVC：64.6％。
入院诊断
双肺实变待查：肺部感染？肺癌？肺泡蛋白沉积症？右肺上中叶切除术后。
讨 论
李龙芸教授（呼吸科）：患者中年男性，影像学表现，胸片：1997年右肺上中叶切除术后胸片双肺野尚清，右肺术后改变；1998年胸片为左肺可见斑片状阴影（图1），右肺尚可；1999年至2001年胸片可见双肺大片实变影，并进行性加重。CT:1998年为左肺斑片状实变影，右肺也有类似改变（图2），较左肺为轻；1999年高分辨CT可见左肺内团块状高密度影，并可见支气管充气征，右肺为小片状影；2001年胸CT为双肺弥漫性渗出性实变（图3），并有支气管充气征，同时右肺野内可见多发性小结节影。患者病史较长（6年），发病到手术为3年，术后复发，基本病变以肺实变为主。结合病史考虑：1假性淋巴瘤 此病部分可发展为淋巴瘤，纤支镜活检病理可见淋巴细胞中心有生发中心，免疫组化为多克隆性，对此病目前缺乏满意的治疗方法；2肺泡癌 肺泡癌的一种类型为肺炎型，发展可较为缓慢。本例在初期可进展缓慢，但当发展为大片实变后，病变进展迅速，患者胸CT可见小结节影，是否为肺内转移灶？3真菌感染 双肺高密度渗出影，需考虑真菌感染的可能。此病大多伴有发热，但肉芽肿形成后，可表现为无痰，无发热；4肺泡蛋白沉积症 可能性不大，因胸CT显示的病变密度高于常见的肺泡蛋白沉积症，且双肺病变非对称性分布；5嗜酸细胞性肺炎 可能性不大，此病病程短，症状重，胸片病变以外周为重；6闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP） 此病临床不易诊断，需依靠病理诊断。影像学为双肺渗出性改变，肺功能为限制性通气功能障碍，病理可见细支气管内有息肉样物。此病一般为原发性，也可继发于结缔组织病，药物等因素。本例1997年术后病理考虑为机化性肺炎，是否为BOOP但未被识别？用泼尼松或红霉素治疗有效，此患者已服红霉素6片/日/半年，无效，在完善检查后如仍不能确诊，可予泼尼松试验性治疗。总的来说，本例以假性淋巴瘤或肺泡癌的可能性较大。请借外院手术病理片会诊，并安排经支气管镜肺活检。
图12001年4月胸片显示双肺大片实变
图21998年11月胸部CT显示除左肺肺泡浸润影外，右上肺也出现病变
图32001年3月胸部CT显示双肺广泛实京变影外院手术病理切片经本院会诊为：高分化
腺癌，部分为肺泡癌。根据病理结果，诊断为细支气管肺泡癌。因诊断明确，未再重复支气管镜检查。
点 评
当肺部病灶长期无变化或缓慢进展，肿瘤的可能性究竟有多大？本病例提示，肿瘤的诊断依然要考虑的。
肺泡癌的误诊率较高，北京协和医院1985年6月至1998年2月收住院的103例肺泡癌患者中，52例在就诊3个月或以上的时间内未明确诊断，有的达5年之久，误诊率达50.5％。52例中，15例在无症状健康查体时发现。肺泡癌属于肺腺癌的亚型，占腺癌的4.3％，平均发病年龄60岁，以男性多见，与吸烟关系不大。长时间随访病灶变化不明显或变化缓慢，有文献报道12％的结节病灶型病例在诊断前病灶稳定无变化可长达2～7年，平均4年。临床出现以下情况时，应注意除外肺泡癌或腺癌：1病灶呈肺炎型，经抗感染及抗结核治疗效果不佳；2肺内结节病灶长期无改变；3咳大量泡沫样痰，肺泡癌约11.4％有此表现，较为特异；4在陈旧
结核病灶的基础上发生的瘢痕癌也可缓慢进展；5肺内病变较重，但病人一般状况良好。另外，本例的病理诊断有漏诊情况。通常，临床医师不容易想到病理科也有出错的时候。
本例提示我们，在诊断困难时，首先需要对以前的病理标本重新进行评价。
刘宁宁责任编辑张晓红内科
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